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八雲町デマンド型乗合タクシー利用登録フォーム
八雲町デマンド型乗合タクシーを利用するにあたり、事前の利用登録が必要になります。
つきましては、下記、留意事項をご確認いただき、お申し込みください。
(留意事項)
・後日、代表者へ一括で利用登録者カードを郵送により交付します。
※代表者の住所と登録者の住所が違う場合は、別々でお申し込みください。
・利用する可能性のある方全員の登録をお願いします。(未就学児は登録不要・登録料無料)
・連絡先は、運行に関して必要がある場合に町または運行事業者より連絡する際に利用します。
・登録情報の確認をするため、町の関係課に照会します。
・登録情報は、運行事業者にも提供します。
・登録情報は、八雲町デマンド型乗合タクシーに関する利用以外に使用しません。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
利用者1(代表者)の氏名を入力してください。
氏名
※
(20文字まで)
ふりがな
※
(20文字まで)
【2】
住所
利用者1(代表者)の住所を入力してください。
郵便番号
※
(数字7文字まで)
住所
※
(50文字まで)
【3】
生年月日
※
利用者1(代表者)の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
性別
※
利用者1(代表者)の性別を入力してください。
男性
女性
【5】
電話番号
※
利用者1(代表者)の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要
(数字11文字まで)
【6】
個人情報の提供における同意
※
本登録にあたり町の関係課に照会(住所等の照会)をするとともに、運行事業者へ登録情報を提供することに、ご本人の同意が必要になります。
(1個まで選択可能)
個人情報の提供における同意
同意する
【7】
乗車(自宅が所在)する区間
※
利用者(登録する方全員)が乗車(自宅が所在)する区間を入力してください。
○
北部区間
(立岩、花浦、山崎、黒岩)
○
南部区間
(浜松、山越、野田生、桜野、東野、わらび野、旭丘、落部、入沢、下の湯、上の湯、栄浜)
○
山間部区間
(鉛川、春日、大新、熱田、上八雲)
北部区間
南部区間
山間部区間
【8】
利用登録人数
※
今回ご登録される人数を入力してください。
1名
2名
3名
4名
5名
【9】
氏名
利用者2の氏名(ふりがな)を入力してください。
氏名
※
(20文字まで)
ふりがな
※
(20文字まで)
【10】
生年月日
※
利用者2の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【11】
性別
※
利用者2の性別を入力してください。
男性
女性
【12】
電話番号
※
利用者2の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。
携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要
(数字11文字まで)
【13】
個人情報の提供における同意確認
※
本登録にあたり町の関係課に照会(住所等の照会)をするとともに、運行事業者へ登録情報を提供することに、ご本人(利用者2)の同意が必要になります。
(1個まで選択可能)
個人情報の提供における同意確認
同意する
【14】
氏名
利用者3の氏名(ふりがな)を入力してください。
氏名
※
(20文字まで)
ふりがな
※
(20文字まで)
【15】
生年月日
※
利用者3の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【16】
性別
※
利用者3の性別を入力してください。
男性
女性
【17】
電話番号
※
利用者3の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。
携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要
(数字11文字まで)
【18】
個人情報の提供における同意確認
※
本登録にあたり町の関係課に照会(住所等を照会)するとともに、運行事業者へ登録情報を提供することに、ご本人(利用者3)の同意が必要になります。
(1個まで選択可能)
個人情報の提供における同意確認
同意する
【19】
氏名
利用者4の氏名(ふりがな)を入力してください。
氏名
※
(20文字まで)
ふりがな
※
(20文字まで)
【20】
生年月日
※
利用者4の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【21】
性別
※
利用者4の性別を入力してください。
男性
女性
【22】
電話番号
※
利用者4の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。
携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要
(数字11文字まで)
【23】
個人情報の提供における同意確認
※
本登録にあたり町の関係課に照会(住所等の照会)をするとともに、運行事業者へ登録情報を提供することに、ご本人(利用者4)の同意が必要になります。
(1個まで選択可能)
個人情報の提供における同意確認
同意する
【24】
氏名
利用者5の氏名(ふりがな)を入力してください。
氏名
※
(20文字まで)
ふりがな
※
(20文字まで)
【25】
生年月日
※
利用者5の生年月日を入力してください。
(大正1年7月30日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【26】
性別
※
利用者5の性別を入力してください。
男性
女性
【27】
電話番号
※
利用者5の電話番号を入力してください。
なお、運行の中止や大幅な時間変更などが生じた場合の緊急連絡先となるため、なるべく携帯電話番号を入力してください。
携帯電話がない場合は、固定電話番号を入力してください。
※ハイフン不要
(数字11文字まで)
【28】
個人情報の提供における同意確認
※
本登録にあたり町の関係課に照会(住所等の照会)をするとともに、運行事業者へ登録情報を提供することに、ご本人(利用者5)の同意が必要になります。
(1個まで選択可能)
個人情報の提供における同意確認
同意する
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
政策推進課 新幹線・公共交通係
電話番号
0137-62-2300
メールアドレス
shinkansen@town.yakumo.lg.jp
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