健診結果を撮影し、添付します。
まず画像の枚数を選択してください。

画像をこちらに添付してください。※撮影漏れがあったり、内容が読み取れなければ、正常に手続き出来ませんのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

画像が複数枚に及ぶ場合は、こちらにも添付してください。※撮影漏れがあったり、内容が読み取れなければ、正常に手続き出来ませんのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

画像が複数枚に及ぶ場合は、こちらにも添付してください。※撮影漏れがあったり、内容が読み取れなければ、正常に手続き出来ませんのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

画像が複数枚に及ぶ場合は、こちらにも添付してください。※撮影漏れがあったり、内容が読み取れなければ、正常に手続き出来ませんのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

画像が複数枚に及ぶ場合は、こちらにも添付してください。※撮影漏れがあったり、内容が読み取れなければ、正常に手続き出来ませんのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

画像が複数枚に及ぶ場合は、こちらにも添付してください。※撮影漏れがあったり、内容が読み取れなければ、正常に手続き出来ませんのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

画像が複数枚に及ぶ場合は、こちらにも添付してください。※撮影漏れがあったり、内容が読み取れなければ、正常に手続き出来ませんのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

画像が複数枚に及ぶ場合は、こちらにも添付してください。※撮影漏れがあったり、内容が読み取れなければ、正常に手続き出来ませんのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

血圧を下げる薬を飲んでいますか。

インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けたことがありますか。

医師から貧血といわれたことがありますか。

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
※習慣的とは、条件１と条件２の両方を満たす者のこと
条件１：最近１か月間吸っている
条件２：生涯で６か月間以上吸っている、または合計100本以上吸っている

20歳の時の体重から10Ｋｇ以上増加していますか。

1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。

日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか。

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

人と比較して食べる速度が速いですか。

就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。

朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

朝食を抜くことが週に3回以上ありますか。

お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどれくらいの頻度で飲みますか。
※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどれくらいですか。
清酒1合(180ml)の目安：
ビール5度(約500ml)　焼酎25度（110ml）
ワイン14度（180ｍl）　ウイスキー43度（60ｍl）
缶チューハイ5度（500ml）7度（350ml）

睡眠で休養が十分にとれていますか。

運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

特定健診の結果を受け取った後、保健師や管理栄養士から、体重や腹囲を減らすことを目的とした食事や運動などの生活習慣について、保健指導を受けたことがありますか。（国保加入期間以外も含む）

検査前の最後の食事から、検査までの時間で該当するものを選んでください。

健診結果等及び質問票はデータ化され、留萌市及び国民健康保険団体連合会で一定期間保存されることを承諾します。

健診結果等及び質問票を、特定健診等の評価、市の統計資料、国及び道への実施結果報告等に使用することを承諾します。

健診結果等及び質問票を、留萌市が保健事業に利用することを承諾します。

(20文字まで)

(50文字まで)