簡易申請受付

上下水道料金口座振替依頼書の送付申込み

上下水道料金の口座振替依頼書を送付したします。
フォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】通知書番号

通知書番号をご入力ください。通知書番号は【上下水道料金のお知らせ】や【領収書】などでご確認ください。不明の場合は入力しなくてかまいません。　（例）01234567-08
(50文字まで)

【2】上下水道使用者名（漢字）（必須）※

上下水道使用者氏名を漢字でご入力ください。　（例）水道　太郎
(全角50文字まで)

【3】上下水道使用者名（フリガナ）（必須）※

上下水道使用者氏名をカタカナでご入力ください。　（例）スイドウ　タロウ
(全角カナ100文字まで)

【4】上下水道使用場所（必須）※

上下水道使用場所を入力してください。アパート、マンションなどの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。　（例）○○町○丁目○番○号　○○アパート○○○号
(400文字まで)

【5】連絡先電話番号（必須）　※

日中連絡のとれる番号を市外局番からご入力ください。　（例）0144-○○-○○○○
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】送信用メールアドレス（必須）※

ここで設定されたメールアドレスに受付確認メールを送信します。

【7】送信用メールアドレス（確認用）（必須）※

確認のため、もう1度メールアドレスをご入力ください。

【8】口座振替依頼書送付先（必須）※

口座振替依頼書送付先が上下水道使用場所と異なる場合は必ず【9】【10】もご入力ください。

【9】口座振替依頼書送付先住所

上下水道使用場所と異なる場合は必ずご入力ください。　（例）○○県○○市○○町1-1-1　○○アパート　○○○号室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(400文字まで)

【10】口座振替依頼書送付先氏名

上下水道使用名義と異なる場合は必ずご入力ください。　（例）水道　花子　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(全角50文字まで)