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上下水道料金口座振替依頼書の送付申込み
上下水道料金の口座振替依頼書を送付したします。
フォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
通知書番号をご入力ください。通知書番号は【上下水道料金のお知らせ】や【領収書】などでご確認ください。不明の場合は入力しなくてかまいません。 (例)01234567-08
(50文字まで)
【2】
上下水道使用者氏名を漢字でご入力ください。 (例)水道 太郎
(全角50文字まで)
【3】
上下水道使用者氏名をカタカナでご入力ください。 (例)スイドウ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【4】
上下水道使用場所を入力してください。アパート、マンションなどの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。 (例)○○町○丁目○番○号 ○○アパート○○○号
(400文字まで)
【5】
日中連絡のとれる番号を市外局番からご入力ください。 (例)0144-○○-○○○○
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
ここで設定されたメールアドレスに受付確認メールを送信します。
【7】
確認のため、もう1度メールアドレスをご入力ください。
【8】
口座振替依頼書送付先が上下水道使用場所と異なる場合は必ず【9】【10】もご入力ください。
口座振替依頼書送付先(必須)
【9】
上下水道使用場所と異なる場合は必ずご入力ください。 (例)○○県○○市○○町1-1-1 ○○アパート ○○○号室                                              
(400文字まで)
【10】
上下水道使用名義と異なる場合は必ずご入力ください。 (例)水道 花子                                  
(全角50文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 苫小牧市上下水道部営業課収納係
電話番号 0144-32-6674
メールアドレス su-eigyo@city.tomakomai.lg.jp
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