予防接種の接種済み報告フォーム
この申請は、予防接種の接種済み報告フォームです。

申請には、母子手帳または自治体が発行する予防接種の記録が必要です。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者の情報
【1】※
申請者の氏名を入力してください
例）音更　花子

(全角200文字まで)
【2】※
申請者の電話番号を入力してください

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
予防接種の記録がわかる書類
（母子手帳や自治体が発行する予防接種の記録など）
【3】
予防接種の記録が記載されている書類の全てのページをアップロードしてください。
※母子手帳の場合は、「出生届出済証明」のページもアップロードしてください。
書類は、記載内容が分かるように撮影、または、スマートフォン、パソコン画面をキャプチャーしたものを添付してください。（.png、.jpg、.jpegのみ添付可能）


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【4】
予防接種の記録が記載されている書類の全てのページをアップロードしてください。
※母子手帳の場合は、「出生届出済証明」のページもアップロードしてください。
書類は、記載内容が分かるように撮影、または、スマートフォン、パソコン画面をキャプチャーしたものを添付してください。（.png、.jpg、.jpegのみ添付可能）


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
予防接種の記録が記載されている書類の全てのページをアップロードしてください。
※母子手帳の場合は、「出生届出済証明」のページもアップロードしてください。
書類は、記載内容が分かるように撮影、または、スマートフォン、パソコン画面をキャプチャーしたものを添付してください。（.png、.jpg、.jpegのみ添付可能）


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
予防接種の記録が記載されている書類の全てのページをアップロードしてください。
※母子手帳の場合は、「出生届出済証明」のページもアップロードしてください。
書類は、記載内容が分かるように撮影、または、スマートフォン、パソコン画面をキャプチャーしたものを添付してください。（.png、.jpg、.jpegのみ添付可能）


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
予防接種の記録が記載されている書類の全てのページをアップロードしてください。
※母子手帳の場合は、「出生届出済証明」のページもアップロードしてください。
書類は、記載内容が分かるように撮影、または、スマートフォン、パソコン画面をキャプチャーしたものを添付してください。（.png、.jpg、.jpegのみ添付可能）


(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 音更町保健センター　健康推進課総務係
電話番号 0155-42-2712
メールアドレス hokencenter@town.otofuke.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス