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北海道自宅療養証明書申請
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こちらは、北海道立保健所の自宅療養証明書申請フォームです。
療養期間中の申請はできませんので、療養期間終了後に申請願います。

なお、複数人分の申請を同時に行うことはできません。
一人分ずつ申請してください。

※ 令和4年9月26日以降に陽性と診断された方については、発生届の届出対象者となる方のみ、証明書を発行することができます。
発生届の対象について、詳しくはこちら 「自宅療養証明書」について
※ 札幌市、旭川市、函館市、小樽市及び他都府県においては、各保健所より証明書等を発行しておりますので、各問合窓口へお願いします。誤ってこの申請フォームで申請された場合は不受理の扱いとし、その旨連絡しません。
※ 証明書が複数必要な場合は、コピーしてご使用ください。申請が複数ある場合も1部のみ発行します。 
※ 証明書には、療養開始日(診断年月日)を記載し、療養期間が10日以内の場合は療養終了日の記載を省略しています。(発症日=療養開始日ではありません。)
※ 療養終了後に自己判断で自宅療養を継続した期間がある場合については、その期間の証明をすることはできません。
※ 証明書は、申請後1ヶ月ほどでご指定の送付先住所へ送付されます。
【1】
自宅療養証明書の発行対象者(自宅療養証明書に名前が記載される方)の名前を記載してください。
※証明書に記載されますので、誤りの無いよう入力してください。
 例:北海 花子 ※姓と名の間に全角スペースを入れてください。

(200文字まで)
【2】
自宅療養証明書の発行対象者(自宅療養証明書に名前が記載される方)のフリガナを記載してください。
 例:ホッカイ ハナコ ※姓と名の間に全角スペースを入れてください。

(全角カナ200文字まで)
【3】
自宅療養証明書の発行対象者(自宅療養証明書に名前が記載される方)の性別を選択してください。
【4】
自宅療養証明書の発行対象者(自宅療養証明書に名前が記載される方)の生年月日を入力してください。
※証明書に記載されますので、誤りの無いよう入力してください。

【5】
自宅療養証明書の発行対象者(自宅療養証明書に名前が記載される方)の住所を記載してください。
 例:123-4567         ※半角数字
   ○○市○○町○○丁目○-○ ※郵便番号で住所検索後、番地まで入力してください。

(9999文字まで)
【6】
療養期間中に健康観察等を担当した保健所を教えてください。
札幌市、旭川市、函館市、小樽市及び他都府県の保健所が担当した場合は、この申請フォームでは申請できません。それぞれの保健所に問合せをお願いします。


【7】
自宅療養証明書の作成の際に確認が必要となる場合がありますので、連絡先の電話番号を記載してください。
※固定電話の場合は、市外局番から入力してください。
 半角数字とし、ハイフンは不要です。

(数字10文字以上200文字まで)
【8】
自宅療養証明書の発行対象者(自宅療養証明書に名前が記載される方)は申請者(入力者)と同一ですか。
【9】
申請をされる方(入力者)の名前を教えてください。
 例:北海 太郎 ※姓と名の間に全角スペースを入れてください。

(200文字まで)
【10】
申請をされる方(入力者)のフリガナを記載してください。
 例:ホッカイ タロウ ※姓と名の間に全角スペースを入れてください。

(全角カナ200文字まで)
【11】
自宅療養証明書の発行対象者(自宅療養証明書に名前が記載される方)から見た申請者(入力者)の続柄を選択してください。
 例:発行対象者の「父」⇒「父母」

【12】
【10】で「親族以外」と選択した方について、自宅療養証明書の発行対象者(自宅療養証明書に名前が記載される方)との関係性について教えてください。
 例:施設職員、相続人など

(200文字まで)
【13】
申請者の住所は、【5】の発行対象者の住所と同じですか。
【14】
自宅療養証明書の送付先住所は、【5】の発行対象者住所と同じですか。
※証明書の送付先は、発行対象者または申請者の住所に限ります。
※証明書の送付先となりますので、誤りの無いよう入力してください。


【15】
申請者の住所を記載してください。

 例:〒 0000000 ※数字半角
   ○○市○○町○○丁目○-○ ※郵便番号で住所検索後、番地まで入力してください。

(9999文字まで)
【16】
申請者が発行対象者の自宅療養証明書を必要とする理由について、記載してください。
 例:夫が単身赴任中のため
   現在入院中の別居の母の保険請求を代行するため 等

(200文字まで)
【17】
検査で陽性が分かった日の記入をお願いします。
入力にあたり保健所等に問合せをする必要はありません。
 例:令和4年7月15日
   令和4年8月


【18】
【19】
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部感染症対策局感染症対策課
電話番号 011-206-6192
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス