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旅券(パスポート)情報登録フォーム(ワクチンパスポートコンビニ交付)
※※※本フォームは接種証明書(ワクチンパスポート)の発行申請フォームではありません※※※

一部のコンビニにおいて、キオスク端末(マルチコピー機)を活用した予防接種証明書(ワクチンパスポート)の交付(コンビニ交付)が開始されました。
※コンビニ交付の詳細については、市ホームページをご確認ください。

”海外用”のワクチンパスポートのコンビニ交付を希望される場合は、あらかじめ旅券(パスポート)情報の登録が必要となります。
旅券(パスポート)情報の登録は、接種証明書アプリでの海外用接種証明書の発行、又は、市への申込みにより行うことができます。

市への申込みによる旅券(パスポート)情報の登録を希望される場合は、本申込みフォームから手続きをお願いいたします。
旅券(パスポート)情報の登録が完了しましたら、ご登録いただいたメールアドレスにご連絡します。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
氏名(カナ)を入力してください。

例:チトセ タロウ、スミス マイケル

(200文字まで)
【2】
氏名(漢字など)を入力してください。

例:千歳 太郎、SMITH MICHAEL

(200文字まで)
【3】
旅券(パスポート)に登録する方の接種券番号を入力してください。
※接種券番号は接種済証に記載されています。

(10文字)
【4】
メールアドレスを入力してください。
旅券(パスポート)情報の登録完了後、入力いただいたメールアドレスにお知らせします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】
旅券(パスポート)の画像(顔写真や氏名、旅券番号等が載っているページ)を添付してください。

入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部主幹(新型コロナウイルスワクチン接種担当)
電話番号 0123-24-3180
メールアドレス wakuchin@city.chitose.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス