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流産・死産された方への妊婦支援給付申請予約
流産・死産された方の妊婦支援給付申請と面談の予約フォームになります。
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代表的な例としては、以下の通りです。
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ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
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予約について
【1】
来所月日
※
1日前
までにご予約をお願いします。
＊当日の予約を希望される場合は、必ず、こども家庭センター（0143-45-2022）へお電話ください。
7月
8月
30日（水）
31日（木）
1日（金）
4日（月）
5日（火）
6日（水）
7日（木）
8日（金）
12日（火）
13日（水）
14日（木）
15日（金）
18日（月）
19日（火）
20日（水）
21日（木）
22日（金）
【2】
来所時刻30
※
来所時刻30
9:00
（残り1）
9:30
（残り1）
13:00
（残り1）
15:40
（残り1）
16:00
（残り1）
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（残り1）
【3】
来所時刻31
※
来所時刻31
9:00
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9:30
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（残り0）
16:30
（残り1）
【4】
来所時刻1
※
来所時刻1
9:00
（残り1）
9:30
（残り1）
16:00
（残り1）
16:30
（残り1）
【5】
来所時刻4
※
来所時刻4
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【6】
来所時刻5
※
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（残り1）
【7】
来所時刻6
※
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（残り1）
16:00
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（残り1）
【8】
来所時刻7
※
来所時刻7
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（残り1）
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（残り1）
【9】
来所時刻8
※
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（残り1）
【10】
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※
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【11】
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※
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【12】
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※
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（残り1）
【13】
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※
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【14】
来所時刻18
※
来所時刻18
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（残り1）
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（残り1）
【15】
来所時刻19
※
来所時刻19
9:00
（残り1）
9:30
（残り1）
13:00
（残り1）
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（残り1）
16:00
（残り1）
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（残り1）
【16】
来所時刻20
※
来所時刻20
9:00
（残り1）
9:30
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（残り1）
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（残り1）
16:00
（残り1）
16:30
（残り1）
【17】
来所時刻21
※
来所時刻21
9:00
（残り1）
9:30
（残り1）
13:00
（残り1）
15:40
（残り1）
16:00
（残り1）
16:30
（残り1）
【18】
来所時刻22
※
来所時刻22
9:00
（残り1）
9:30
（残り1）
13:00
（残り1）
15:40
（残り1）
16:00
（残り1）
16:30
（残り1）
申請者について
【19】
氏名
※
(200文字まで)
【20】
かな氏名
※
(200文字まで)
【21】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【22】
住所
※
アパート・マンション名、部屋番号等も記載してください
(200文字まで)
室蘭市
【23】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【24】
メールアドレス
【25】
今回の妊娠で、妊娠届出はされていましたか
※
今回の妊娠で、妊娠届出はされていましたか
はい
いいえ
【26】
妊娠していたこどもの人数
※
(数字1文字)
最後に
【27】
当日の持ち物について
※
以下の３点をご用意の上、窓口にお越しください。
１．本人確認書類（マイナンバーカード、免許証、保険証など）
２．母子健康手帳
３．スマートフォン
当日の持ち物について
確認しました
【28】
当日の持ち物について
※
以下の３点をご用意の上、窓口にお越しください。
１．本人確認書類（マイナンバーカード、免許証、保険証など）
２．妊婦給付認定用診断書
３．スマートフォン
当日の持ち物について
確認しました
【29】
予約日時について
※
次へ進むと、入力確認画面が表示されます。予約日時を後から確認できるよう、
「受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックをし「送信」を押してください。
もしくは、予約日時をスクリーンショットやメモするなどして保管してください。
予約日時について
確認しました
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
室蘭市こども家庭センター ここらん
電話番号
0143-45-2022
メールアドレス
houkatsu@city.muroran.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス