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【室蘭保健所】令和8年度(2026年度)難病学習会 参加申込
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
参加される方はどなたですか
※
※その他を選択された方は空欄に記載お願いします。
(4個まで選択可能)
参加される方はどなたですか
難病患者
難病患者の家族
関係機関職員
その他
【2】
参加される方のお名前を教えてください
※
(200文字まで)
【3】
参加される方の電話番号を教えてください
※
※必要に応じて保健所から連絡させていただく場合があります。
(200文字まで)
【4】
参加される方のお住まいの地域を教えてください
※
室蘭市
登別市
伊達市
豊浦町
壮瞥町
洞爺湖町
その他
【5】
参加されるのは初めてですか
参加されるのは初めてですか
初めて参加する
昨年度も参加した
【6】
難病患者さんの疾患名を教えてください
※
(200文字まで)
【7】
難病患者さんの年齢を教えてください
※
(3文字まで)
【8】
難病患者さんとの関係を教えてください
※
【1】で「難病患者の家族」と回答した方にお聞きします。
※その他を選択された方は空欄に記載お願いします。
(4個まで選択可能)
難病患者さんとの関係を教えてください
父・母
配偶者
子
その他
【9】
関係機関名を教えてください
※
【1】で「関係機関職員」と回答した方にお聞きします。
(200文字まで)
【10】
職種を教えてください
※
【1】で「関係機関職員」と回答した方にお聞きします。
(200文字まで)
【11】
この学習会を何で知りましたか
※
※その他を選択された方は空欄に記載お願いします。
(3個まで選択可能)
この学習会を何で知りましたか
ホームページ
チラシ・ポスター
その他
【12】
チラシ・ポスターはどこでみましたか
※
例)病院…など
(200文字まで)
【13】
参加される理由を教えてください
例)利用できるサービスをしりたい、他の難病患者さんと話してみたい…など
(9999文字まで)
【14】
参加される方で配慮が必要なことがあれば教えてください
例)車椅子での参加…など
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
室蘭保健所健康推進課
電話番号
0143-24-9846
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