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北海道風しん抗体検査事業補助金交付受付フォーム
北海道風しん抗体検査事業補助金交付受付フォームです。
必要事項と必要書類をアップロードして送信してください。
申請は書面でも受け付けておりますので、
ご不明な点は最寄りの保健所にお問い合わせください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者名
申請者名を入力してください。
(200文字まで)
【2】
申請者名(フリガナ)
申請者名(フリガナ)を入力してください。
(200文字まで)
【3】
性別
性別を選択してください。
性別
男
女
【4】
年齢
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
住所
現在の住所(郵便番号も含む)を入力してください。
(9999文字まで)
【6】
電話番号
日中に連絡可能な番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
添付資料1
住所地及び同居の状況のわかる書類の写しを添付してください。(例 健康保険証の写し等)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
対象区分
対象区分を選択してください。
(5個まで選択可能)
対象区分
妊娠を希望する出産経験のない女性
妊娠を希望する出産経験のなく、かつ、風しん抗体ができない女性の配偶者(事実上婚姻関係と同様の事情に ある者を含む)
妊娠を希望する出産経験のなく、かつ、風しん抗体ができない女性の同居者
妊婦(風しんの抗体価が低い)の配偶者
妊婦(風しんの抗体価が低い)の同居者
【9】
検査結果
検査結果を選択してください。 *申請時、検査結果が明らかでない場合、後日、申請者様に照会させていただきます。
(1個まで選択可能)
検査結果
十分な抗体があると診断された。
抗体価が低いため、予防接種を勧められた。
検査結果がまだ明らかになっておりません。
【10】
申請額
申請額を入力してください。
※申請上限額
1 初診料が計上されている場合
・EIA 法による検査:6,750 円
・HI 法による検査:5,540 円
2 再診料が計上されている場合
・EIA 法による検査:4,600 円
・HI 法による検査:3,390 円
(200文字まで)
円
【11】
添付資料2
検査料を支払った際の領収書を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
口座番号
口座番号を入力してください。
金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義(カタカナ入力)
【13】
添付資料3
通帳の写しを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北海道保健福祉部健康安全局感染症対策課感染症係
電話番号
011-204-5253
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス