簡易申請受付

紙おむつの購入助成　高齢者福祉担当

北広島市内に居住し、在宅で常時紙おむつを使用している下記のいずれかに該当する方
１．６５歳以上の寝たきりまたは重度の認知症高齢者
２．３歳以上で身体障害者手帳１級または２級
３．３歳以上で療育手帳Ａ判定
※病院・施設に入所・入院されている方は対象になりません。（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅を含む。）

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】申請者氏名※

ケアマネジャーによる代理申請の場合は事業所名も入力してください。
(200文字まで)

【2】日中連絡がつく連絡先※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【3】北広島市紙おむつ購入助成券申請書※

作成したデータを添付してください。

【4】家庭系廃棄物処理手数料助成申請書※

作成したデータを添付してください。

部署名	保健福祉部高齢者支援課
電話番号	011-372-3311（内線2172）
メールアドレス	kourei@city.kitahiroshima.lg.jp