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らっこくらぶ申込フォーム
音更町「らっこくらぶ」参加申込フォームです。
現在の時点で、参加可能な日をお知らせください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
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【1】
お子さんの氏名
※
(全角50文字まで)
【2】
お子さんの生年月日
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【3】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
らっこくらぶ日程
※
開催日に生後6か月までの赤ちゃんとママ・パパが対象です。
参加できる日を全て選んでください。
(4個まで選択可能)
らっこくらぶ日程
5月17日(土)
7月12日(土)
9月6日(土)
11月15日(土)
1月17日(土)
3月7日(土)
【5】
参加される方
※
参加される方
パパのみ
ママのみ
両親
【6】
パパが参加されない場合にご回答ください
先輩パパから後輩パパママに向けたメッセージ(アドバイス)の記入にご協力をお願いします。
※記入された内容は教室中に紹介させていただきます。
(500文字まで)
【7】
ママが参加されない場合にご回答ください
先輩ママから後輩パパママに向けたメッセージ(アドバイス)の記入にご協力をお願いします。
※記入された内容は教室中に紹介させていただきます。
(500文字まで)
【8】
連絡事項
その他、連絡事項があれば記載してください。
(200文字まで)
【9】
申込み確認用メールアドレス
申込み確認のためメール返送を希望する場合、入力してください。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
健康推進課おやこ保健(保健センター)
電話番号
0155-42-2712
メールアドレス
hokencenter@town.otofuke.hokkaido.jp
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