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池田町発達支援センター「発達相談」受付
発達相談の申込み受付のページです。
下記の項目に必要事項を記入してください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
申込者の氏名
※
名字のみでも可
(200文字まで)
【2】
連絡先
※
相談日の調整のため、こちらから折り返し電話連絡をさせていただきますので、申込者の電話番号を記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【3】
相談内容
※
心配なこと、相談したいことをお選びください(複数選択可)
(8個まで選択可能)
相談内容
言葉について(言葉が少ない、発音が誤っている、吃音があるなど)
人との関わりについて(人とのやり取りが苦手、友だちとのトラブルが多いなど)
理解について(指示を理解していないなど)
気持ちについて(感情のコントロールができない、切り替えが苦手など)
行動面について(落ち着きがない、集中力が続かない、こだわりが強いなど)
運動面について(指先が不器用、体の動かし方がぎこちない、姿勢が保てないなど)
集団生活について(ルールや約束が守れない、集団になじめないなど)
その他
【4】
【3】の相談内容で「その他」を選択された方へ伺います。
どのような内容かご記入ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
池田町保健子育て課発達支援係
電話番号
015-572-5495
メールアドレス
hattatsu@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
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