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令和7年度(2025年度)北海道農薬指導士認定申請(一般研修、別の農薬関係資格を持っており新たに本資格の取得を希望する方)
※
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(別記第3号様式)※この申請は、防除指導員、農薬安全コンサルタント、緑の安全管理士、樹木医の資格を有する方で、新たに北海道農薬指導士の認定を受けることを希望する方が対象です。既に北海道農薬指導士に認定されている方は別記第2号様式(認定更新申請書)により申請してください。
北海道農薬指導士認定申請書(一般研修)
【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
北海道知事 鈴木 直道 様
北海道農薬指導士認定事業実施要領の第4に基づき、認定を申請します。
認定申請者
【2】
住所
※
(200文字まで)
〒
【3】
氏名
※
(50文字まで)
【4】
氏名のふりがな
※
(50文字まで)
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
資格の種類
※
(1個まで選択可能)
資格の種類
防除指導員
農薬安全コンサルタント
緑の安全管理士
樹木医
【7】
該当する資格の加入団体名。ない場合は記入不要。
(50文字まで)
【8】
資格取得年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
資格認定番号
(50文字まで)
号
【10】
資格証明書写しの添付
受講申込時に既に提出されているので不要ですが、提出ファイルを差し替える場合や再提出を求められた場合のみ添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
勤務する営業所等の名称
※
(100文字まで)
【12】
勤務する営業所等の住所
※
(200文字まで)
〒
【13】
勤務する営業所等の電話番号
※
(20文字まで)
【14】
勤務する営業所等のメールアドレス
※
認定証は、入力されたメールアドレスにPDFファイルで送信しますので、お間違いのないようにしてください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【15】
研修履歴、その他の資格
(200文字まで)
【16】
勤務先が所属する「関係団体」の有無
※
勤務先が所属する「関係団体」の有無
有
無
【17】
所属する関係団体が有の場合
※
ホクレン農業協同組合連合会
北海道農薬卸協同組合
北海道農薬小売商組合
クロップライフジャパン北海道支部
(一社)北海道造園緑化建設業協会
(一社)北海道ペストコントロール協会
北海道ゴルフ連盟
(公財)札幌市公園緑化協会
(一社)札幌造園協会
旭川緑化造園協同組合
(一社)日本樹木医会北海道支部
(一財)公園財団 滝野管理センター
北見地方森林整備協議会
研修実施確認
【18】
研修実施確認
※
令和7年度(2025年度)北海道農薬指導士認定研修資料(一般研修)による自己研修の実施状況について、該当する場合はチェックをしてください。
研修実施確認
講義動画を視聴し、内容を理解しました。
【19】
研修実施確認書
※
研修実施確認書に必要事項を自筆で記入し、この申請に電子ファイルとして添付するか、別途郵送又は電子メールで提出するかを選択してください。
研修実施確認書
電子ファイルを添付する
郵送などで提出する
【20】
研修実施確認書の添付
※
研修実施確認書をスキャンしてPDFファイルとして添付するか、スマートフォンやデジタルカメラで撮影し画像ファイルとして添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北海道病害虫防除所
電話番号
0123-89-2080
メールアドレス
shinbo-tomoyuki@hro.or.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス