簡易申請受付

乳幼児（生後６か月～４歳）コロナワクチン接種券発行申請

生後６か月～４歳のお子様（乳幼児）もコロナワクチンの接種が受けられるようになりました。お子様や保護者の氏名、住所など必要事項を入力してください。ご不明な点がありましたら、遠軽町コロナワクチンコールセンターまでお問い合わせください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】接種するお子様の氏名※

接種を希望するお子様の氏名を漢字で入力してください。
例）遠軽　太郎

(50文字まで)

【2】カナ氏名※

カナで氏名を入力してください。
例）エンガル　タロウ

(全角カナ50文字まで)

【3】生年月日※

接種するお子様の生年月日を入力してください。

年月日

【4】保護者氏名※

保護者の氏名を漢字で入力してください。
※接種券は保護者宛に送ります。
例）遠軽　太郎

(50文字まで)

【5】電話番号※

日中にご連絡できる電話番号を入力してください。
ハイフォン（－）は入れません。
例）42-1234なら421234、090-1234-5678なら09012345678

(整数30桁まで)

【6】住民票に記載の住所※

(100文字まで)

【7】送付先住所

住所を郵便番号から入力してください。
【入力された住所に接種券を送ります。】※住民票に記載の住所と同じ場合は不要

(100文字まで)

【8】最終接種回数※

お子様が最後に接種したのは何回目か選んでください。
(1個まで選択可能)

【9】最終接種日

お子様が接種を受けたことがある場合は、最後に接種した接種日を入力してください。
注）最終接種日から国が指定する期間が空いてなければ接種できません。

年月日

【10】メールアドレス

入力された場合は、受付完了メールを送信します。

【11】摘要欄

特記事項などがあればこの欄をご利用ください。
(100文字まで)