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令和7年度妊婦歯周病検診申込み
こちらは令和7年度妊婦歯周病検診の申込みページです。
申込みは北見市民の妊婦に限ります。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申込み者氏名
※
例:北見 花子
(50文字まで)
【3】
申込み者(フリガナ)
例:キタミ ハナコ
(全角カナ50文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【5】
住所
※
(100文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
-(ハイフン)を入れて入力してください。
(15文字まで)
【7】
メールアドレス
※
例:kitami@Gmail.com等
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
母子手帳番号
※
(半角英数10文字まで)
【9】
出産予定日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
【検診負担金免除対象者】生活保護受給世帯に該当しますか?
※
生活保護受給世帯に該当する方は、受診時に生活保護受給証明書の提出により検診負担金が免除されます。証明書の発行については、あらかじめ保護課ケースワーカーにご相談ください。
【検診負担金免除対象者】生活保護受給世帯に該当しますか?
(1)該当する
(2)該当しない
【11】
【確認事項】受診票は申込み日から10~14日後に発送します。受診票が届きましたら、指定歯科医療機関に連絡し予約の上受診してください。
※
【確認事項】受診票は申込み日から10~14日後に発送します。受診票が届きましたら、指定歯科医療機関に連絡し予約の上受診してください。
了承した
【12】
【確認事項】受診期限は出産前までとなります。
※
【確認事項】受診期限は出産前までとなります。
了承した
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部健康推進課
電話番号
0157-23-8101
メールアドレス
kenko@city.kitami.lg.jp
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