『泥流地帯』映画化プロジェクト　ふるさと納税お申込みフォーム（特典あり）
かみふらのふるさと応援寄附により、三浦綾子『泥流地帯』映画化プロジェクトを応援していただける方を募集しています。
ご寄附いただいた方には、作品ゆかりの特典をお贈りいたします。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
寄附者情報
ご指定の住所が寄附受領証明書、礼状等の送付先となります。
【1】※
(全角50文字まで)
【2】※
(全角カナ100文字まで)
【3】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-3456
【4】※
(100文字まで)
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】※
【7】※
町広報・ホームページ等で氏名・住所（市区町村名のみ）・寄附額等を掲載することの可否をお示しください。
公開の可否
特典の選択
【8】※
ご希望の特典をご指定ください

希望される特典
  • 【１】エンドロール掲載（１万円以上の寄附）　映画本編エンドロールにお名前（ご本人以外でも可）を掲載します。１万円につき１名、複数掲載も可能です
  • 【２】文庫型スマートフォンケース（iPhoneのみ）　（１万円以上の寄附）『泥流地帯』『続泥流地帯』の文庫本そっくりケース
  • 【３】スタッフポロシャツ（１万円以上の寄附）　『泥流地帯』映画化プロジェクトポロシャツ（オフィシャルカラーの「ネイビー」のみ）
  • 【４】純米吟醸十勝岳～泥流地帯～プレミアムセット（２万円以上の寄附）　上富良野（三重団体）産の酒米１００％の純米吟醸十勝岳の、十勝岳ラベル＆泥流地帯ラベルの四合瓶２本にオリジナル一合枡を合わせたプレミアムセット
  • 【５】まるごとかみふらのプレミアムビール　オリジナルグラスセット（１万８千円以上の寄附）　ビールの聖地上富良野産のホップと大麦だけでつくられた限定プレミアムビール４本とオリジナルグラス１個セット
【9】※
掲載を希望する人数をご指定ください。なお掲載内容の詳細は、後日確認のご連絡をさせていただきます
【10】※
『泥流地帯』（黄色イメージ）、『続泥流地帯』（青イメージ）のいずれかを指定してください
『泥流地帯』または『続泥流地帯』
【11】※
（対応機種）■iPhone 16e ■iPhone 16 ■iPhone 16 Pro ■iPhone 16 Pro Max ■iPhone 16 Plus ■iPhone 15(6.1) ■iPhone 15 Pro(6.1) ■iPhone 15 Pro Max(6.7) ■iPhone 15 Plus(6.7) ■iPhone 14(6.1) ■iPhone 14 Pro(6.1) ■iPhone 14 Pro Max(6.7) ■iPhone 14 Plus(6.7) ■iPhone 13 ■iPhone 13 Pro ■iPhone 13 mini ■iPhone 13 Pro Max ■iPhone 12/12 Pro ■iPhone 12 mini ■iPhone 12 Pro Max ■iPhone 11 ■iPhone 11 Pro ■iPhone 11 Pro Max ■iPhone X/XS ■iPhone XS Max ■iPhone 6/6s/7/8/SE2/SE3 ■iPhone 7Plus/8Plus

※特にPlus、Maxなどの漏れにご注意ください

(1文字以上30文字まで)
【12】※
サイズ（男女共通）を指定してください（３Ｌ、４Ｌをご指定の場合は発送に数週間要する場合がございます）
寄附申込
この申し込みは、「映画化プロジェクト専用」です。
他のモニター商品を希望する場合は、別途お問い合わせください。
【13】※
【14】※
寄附金のご入金方法をご指定ください
（１）郵便振込【おすすめ】
・手数料　なし
・後日お送りする郵便払込票をご持参のうえ、最寄りの郵便局窓口でご入金願います。
（２）銀行振込
・取扱手数料　寄附者負担となります。
・旭川信用金庫　上富良野支店（金融機関ｺｰﾄﾞ：1020　店舗ｺｰﾄﾞ：039）　普通　0087001　口座名義　上富良野町（カミフラノチヨウ）へ直接お振込みください

寄附（納付）の方法
ワンストップ特例申請
この項目は「ワンストップ特例申請」をする方のみご記入ください
（※ワンストップ特例とは）確定申告なしにお勤め先の年末調整で税控除手続きを完結する制度です
【15】
「申請する」にチェックした場合は、寄附金受領証明書とあわせてワンストップ特例申請書をお送りします。


(1個まで選択可能)
申請の有無
アンケートにご協力ください。
【16】
(7個まで選択可能)
『泥流地帯』映画化プロジェクトを何でお知りになりましたか？
【17】
メッセージ、ご不明な点、ご要望なんでもご記入ください
(500文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 企画商工観光課商工観光班
電話番号 0167-45-6983
メールアドレス shouko@town.kamifurano.lg.jp
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