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かみふらのふるさと応援寄附申込
かみふらのふるさと応援寄附により、「(三浦綾子「泥流地帯」「続泥流地帯」映画化プロジェクト)」を応援していただける方を募集しています。
ご寄附いただいた方には、一般的なふるさと納税の「返礼品」に代えて、以下のいずれかの方法等により本プロジェクト(映画製作)に関わっていただけるよう検討しています。
ただし、いずれも実施や提供が確定しているものではありませんので、映画製作や配給などの各段階で別途ご案内し、ご希望の方法・特典等をご指定いただきますのでご了承ください。
(1)映画本編エンドロールでの氏名等掲載
(2)エキストラ参加権(「参加のみ」「宿泊付き参加」など)
(3)イベント参加権(スタッフや出演者との交流事業など)
(4)映画鑑賞チケット、限定DVD、台本レプリカ、原作本等の贈呈
(5)ロケセットを活用した観光拠点での氏名掲載(プレート等)
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
寄附者情報
ご指定の住所が寄附受領証明書、礼状等の送付先となります。
【1】
氏名
※
(全角50文字まで)
【2】
カナ氏名
※
(全角カナ100文字まで)
【3】
郵便番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-3456
【4】
住所
※
(100文字まで)
【5】
連絡先(電話)
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
電子メールアドレス
※
【7】
公開の可否
※
町広報・ホームページ等で氏名・住所(市区町村名のみ)・寄附額等を掲載することの可否をお示しください。
公開の可否
可(公表を承諾する)
否(公表を承諾しない)
寄附申込
この申し込みは、「映画化プロジェクト専用」です。
他のモニター商品を希望する場合は、別途お問い合わせください。
【8】
申込金額
※
【9】
寄附(納付)の方法
※
現時点の納付方法は、次のいずれかとなりますので、ご了承の上、いずれか一つを選択してください。
(1)郵便振込
・手数料 なし
・後日お送りする郵便払込票をご持参のうえ、最寄りの郵便局窓口でご入金願います。
(2)指定金融機関での払込
・手数料 なし
・後日お送りする納付書をご持参のうえ、町指定金融機関(旭川信金、ふらの農協、空知商工信組、北海道銀行、北海道労働金庫のみ)にてご入金願います。
(3)口座振込
・取扱手数料 寄附者負担となります。
・旭川信用金庫 上富良野支店(金融機関コード:1020店舗コード:039) 普通 0087001 へ直接お振込みください
寄附(納付)の方法
(1)郵便払込
(2)指定金融機関での払込
(3)口座振込
ワンストップ特例申請
以下の情報は、「ワンストップ特例申請」を行う場合のみ入力してください。
【10】
申請の有無
(1個まで選択可能)
申請の有無
ワンストップ特例を申請する
【11】
性別
※
男
女
【12】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
アンケートにご協力ください。
【13】
『泥流地帯』映画化プロジェクトを何でお知りになりましたか?
(7個まで選択可能)
『泥流地帯』映画化プロジェクトを何でお知りになりましたか?
パンフレット・チラシで
PRイベント等で
お知り合いからの紹介で
インターネット(町ホームページ)で
インターネット(SNSその他)で
新聞、雑誌などの掲載記事で
その他(自由記載)
【14】
その他記述欄
(500文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
企画商工観光課企画政策班
電話番号
0167-45-6994
メールアドレス
seisaku@town.kamifurano.lg.jp
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