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ひとり親家庭等医療費受給資格変更届（保険変更）

ひとり親家庭等医療費受給資格変更届を届け出る。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

　以下１～４の各項目への入力・データ添付のうえ、送信ください。

1 申請者（ひとり親家庭等の親または養育者）

【1】申請者No.

案内文の上部に印字されている7桁までの数字を入力してください。案内文がない場合は入力不要です。
(数字7文字まで)

【2】申請者の氏名（フリガナ）※

ひとり親家庭等の親（母または父）または養育者の氏名（フリガナ）を入力してください。

（例）オビヒロ　ハナコ
　※氏と名の間にスペースを空けてください。

(全角カナ20文字まで)

【3】申請者の氏名※

ひとり親家庭等の親（母または父）または養育者の氏名を入力してください。

（例）帯広　花子
※氏と名の間にスペースを空けてください。

(全角20文字まで)

【4】申請者の生年月日※

年月日

【5】申請者の住所※

住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地

(9999文字まで)

〒

【6】申請者の住所（マンション名・部屋番号など）

（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)

【7】申請者の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

２対象児童

対象児童を入力してください。

3人まで入力できます。4人目からは別途届出となります。

【8】対象児童の人数※

対象児童の人数を選択ください。

※4人以上の場合には、4人目以降分をもう一度申請してください。

【9】児童（１人目）の氏名※

氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　太郎

(全角200文字まで)

【10】児童（１人目）の生年月日※

年月日

【11】児童（２人目）の氏名※

氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　次郎

(全角200文字まで)

【12】児童（２人目）の生年月日※

年月日

【13】児童（３人目）の氏名※

氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　三郎

(全角200文字まで)

【14】児童（３人目）の生年月日※

年月日

３添付書類

【15】受給者全員（親子両方）の健康保険※

・届出する受給者の健康保険（資格確認書等）の画像を添付してください。
・届出する受給者が複数の場合は、並べて撮影し、ひとつの画像として添付してください。
・画像データが複数になる場合は、下記【16】に添付してください。

※画像選択後に「アップロード」を一度押した後はしばらくお待ちください。（再度押したり再読み込みするとエラーとなる場合があります。）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【16】その他の受給者（【15】以外の者）の健康保険

・【15】以外の受給者の画像の添付が必要となる場合に、その受給者の健康保険（資格確認書等）の画像を添付ください。

※画像選択後に「アップロード」を一度押した後はしばらくお待ちください。（再度押したり再読み込みするとエラーとなる場合があります。）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

４確認事項等

【17】必ずお読みください（同意事項等）※

※受給者全員の健康保険（資格確認書等）の画像データを必ず添付してください。
※届出内容について確認するため、こども課より連絡させていただく場合があります。

以上のことについて確認しました。

部署名	こども課手当医療給付係
電話番号	0155-65-4160
メールアドレス	children@city.obihiro.hokkaido.jp