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肝疾患に関する専門医療機関の指定に係る辞退届(別記様式2)
本申請は「北海道肝疾患に関する専門医療機関指定要領」第3指定申請等(4)指定の取消等に基づく辞退届であることを申し添えます。
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開設者名
※
(200文字まで)
【3】
所在地(〒)
※
(200文字まで)
【4】
所在地(住所)
※
(200文字まで)
【5】
電話番号
※
(数字200文字まで)
【6】
指定年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
辞退理由
※
辞退理由
指定要件を満たさなくなったため
その他
【8】
辞退理由【満たさなくなった指定要件】
※
※指定要件を満たさなくなった場合、満たさなくなった指定要件を御教示願います。
(200文字まで)
【9】
辞退年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
確 認
一時保存
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部感染症対策局感染症対策課感染症対策係
電話番号
011-231-4111(内線25-534)
メールアドレス
satou.takeru@pref.hokkaido.lg.jp
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