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肝疾患に関する専門医療機関の指定に係る辞退届(別記様式2)
 本申請は「北海道肝疾患に関する専門医療機関指定要領」第3指定申請等(4)指定の取消等に基づく辞退届であることを申し添えます。
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【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
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(200文字まで)
【4】
(200文字まで)
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(数字200文字まで)
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【7】
辞退理由
【8】
※指定要件を満たさなくなった場合、満たさなくなった指定要件を御教示願います。
(200文字まで)
【9】
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部感染症対策局感染症対策課感染症対策係
電話番号 011-231-4111(内線25-534)
メールアドレス satou.takeru@pref.hokkaido.lg.jp
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