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定期検査報告（建築設備）【胆振総合振興局】

　　　　　　　　　　　建築基準法第12条第3項の規定による定期報告

※提出書類の添付可能なファイルサイズは1ファイル当たり最大10ＭＢで、複数ファイルを添付する時は合計で最大20ＭＢです。データ容量の合計が20MBを超える場合は、電子申請のシステム上、受付ができませんので注意してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】報告者住所※

報告者住所を入力してください。
(200文字まで)

〒

【2】報告者氏名※

報告者氏名を入力してください。
(200文字まで)

【3】代理者住所※

代理申請の場合は必須項目です。
代理者住所を入力してください。
(200文字まで)

【4】代理者氏名※

代理申請の場合は必須項目です。
代理者氏名を入力してください。
(200文字まで)

【5】連絡先（電話番号）※

連絡先となる電話番号を入力してください。
代理者の場合は代理者の電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】連絡先（メールアドレス）※

連絡先となるメールアドレスを入力してください。
代理者の場合は代理者のメールアドレスを入力してください。

【7】【提出書類】定期検査報告書・定期検査報告概要書※

・定期検査報告書・定期検査報告概要書は添付様式のエクセルファイルで提出してください。
・エクセルファイルはデータ処理を行うため、セル、様式の加工や修正等は絶対に行わないでください。
・添付可能なファイルサイズは、１ファイル当たり最大10MBまでです。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【8】【提出書類】検査結果表※

・検査結果表は添付様式のエクセルファイルで提出してください。
・添付可能なファイルサイズは、１ファイル当たり最大10MBまでです。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【9】【提出書類】別表１～４※

・別表１～４は添付様式のエクセルファイルで提出してください。
・添付可能なファイルサイズは、１ファイル当たり最大10MBまでです。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【10】【提出書類】関係写真

・要是正箇所がある場合は提出してください。
・関係写真は１つのＰＤＦファイルに変換して提出してください。
・添付可能なファイルサイズは、１ファイル当たり最大10MBまでです。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【11】【提出書類】委任状

・代理者が報告する場合は提出してください。
・委任状はＰＤＦファイルに変換して提出してください。
・添付可能なファイルサイズは、１ファイル当たり最大10MBまでです。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	胆振総合振興局室蘭建設管理部建設行政室建設指導課
電話番号	0143-24-9594
メールアドレス	murorandoboku.kenshi1@pref.hokkaido.lg.jp