令和8年度 特定健診に係るアンケート
特定健診を受診された皆様に、今後のサービス向上のためアンケートを実施しております。是非ご協力をお願いします。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
特定健診に係るアンケート
【1】
回答者様の氏名を入力してください。
(1文字以上10文字まで)
【2】
回答者様の生年月日を入力してください。
(昭和26年3月31日~昭和61年4月1日の期間内)
【3】
回答者様の電話番号を入力してください。
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
特定健診のことを何で知りましたか?
【5】
特定健診を受診した理由は何ですか?
【6】
来年度は受診する予定ですか?
【7】
(【5】で"いいえ"、"分からない"を選んだ方)その理由は何ですか?
【8】
※令和8年度特定健診受診者全員がポイントを獲得しています
るもい健康ポイントを活用する予定はありますか?
【9】
(1個まで選択可能)
るもい健康ポイント事業にまだ申し込んでいない方
【10】
(500文字まで)
お問い合わせ先
部署名 留萌市役所 市民健康部市民課保険給付係
電話番号 (0164)42-1805
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