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令和8年度 特定健診に係るアンケート
特定健診を受診された皆様に、今後のサービス向上のためアンケートを実施しております。是非ご協力をお願いします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
特定健診に係るアンケート
【1】
氏名入力
※
回答者様の氏名を入力してください。
(1文字以上10文字まで)
【2】
生年月日入力
※
回答者様の生年月日を入力してください。
(昭和26年3月31日~昭和61年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
電話番号入力
※
回答者様の電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
特定健診のことを何で知りましたか?
※
特定健診のことを何で知りましたか?
受診券の封筒
市役所の窓口
はーとふるの窓口
市の広報誌
市のパンフレット(オレンジ色)
市ホームページ
受診勧奨はがき
受診勧奨電話
家族や友人等から聞いた
その他
【5】
特定健診を受診した理由は何ですか?
※
特定健診を受診した理由は何ですか?
以前より体調に不安があったため
体調に不安はないが、健康であることを確かめるため
市からの受診勧奨はがきを見て、必要だと感じたため
市からの電話勧奨を受けて、必要だと感じたため
病院で勧められたため
薬局で勧められたため
知人に誘われたため
その他
【6】
来年度は受診する予定ですか?
※
来年度は受診する予定ですか?
はい
いいえ
分からない
【7】
(【5】で"いいえ"、"分からない"を選んだ方)その理由は何ですか?
※
(【5】で"いいえ"、"分からない"を選んだ方)その理由は何ですか?
体調に不安がなく、必要を感じない
定期的に通院しており、必要を感じない
費用が気になる
時間の都合がつかない
結果を知るのが怖い
健診を受けに行くのが面倒だ
その他
【8】
るもい健康ポイントを活用する予定はありますか?
※
※令和8年度特定健診受診者全員がポイントを獲得しています
るもい健康ポイントを活用する予定はありますか?
はい
いいえ
るもい健康ポイントを知らない
【9】
るもい健康ポイント事業にまだ申し込んでいない方
※
(1個まで選択可能)
るもい健康ポイント事業にまだ申し込んでいない方
るもい健康ポイント事業に参加いたします
るもい健康ポイント事業に参加しません
【10】
特定健診に係る要望があれば教えてください。
(500文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
留萌市役所 市民健康部市民課保険給付係
電話番号
(0164)42-1805
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