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令和6年度　学童保育所入所申し込み（通常保育）
令和6年度の学童保育所（通常保育）の入所申込です。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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本申請とは別に、就労されている方は就労証明書を、減免申請の対象となる方は減免申請書を提出してください。
【1】※
申請者に関する情報
※保護者に関する情報
【2】※
(全角20文字まで)
【3】※
(全角30文字まで)
【4】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　父
　母

【5】※
【6】※
【7】
ご自宅の電話がある場合は電話番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】※
(全角50文字まで)
【10】※
勤務先の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
入所に関する情報
【11】※
【12】※
【13】※
【14】※
入所児童に関する情報
【15】※
入所する児童の氏名を記入してください。
(全角20文字まで)
【16】※
(200文字まで)
【17】※
(200文字まで)
〒
【18】※
入所児童の生年月日を記入してください。
【19】※
入所児童の性別を選択してください。
【20】※
入所児童の学年を選択してください。
【21】※
入所児童の平熱を選択してください。
【22】※
入所児童の性格を記入してください。
(60文字まで)
【23】※
入所児童は良く話されますか？
【24】※
どのような遊びがすきか、記入してください。
(70文字まで)
【25】※
学童に入所されるお友達の中で特に良く遊ぶかたの氏名を記入してください。
(全角50文字まで)
【26】
次の中で通所している施設があれば、チェックを入れて下さい。
(3個まで選択可能)
通所施設
【27】※
その他医療機関等について、通所している施設があれば、施設名を記入してください。
(50文字まで)
【28】※
【29】※
【30】※
【31】※
【32】※
慢性的な疾患の名称を記入してください。
(60文字まで)
【33】
(100文字まで)
【34】※
食べ物等によるアレルギーはありますか
【35】※
アレルギー検査は実施されていますか
【36】※
アレルギー症状がでるものを詳しく記入してください。
例．
　卵、小麦、薬、動物　など
(全角50文字まで)
【37】※
症状が発生した場合の対処法を記入してください。
(200文字まで)
帰り方・習い事について
【38】※
帰り方を以下から選択してください。
【39】※
帰り方を「その他」と選択した方は、具体的に記入してください。
例.　習い事に行く　など

(60文字まで)
【40】※
歩いて帰る時間を入力してください。
例．
　17：30

(20文字まで)
【41】※
迎えに来る時間を入力してください。
例．　
　17：30

(20文字まで)
【42】※
迎えにくる方を記入してください。
例．　母　など

(全角30文字まで)
【43】※
帰宅時のバス路線を記入してください。
例．
　青山線
(全角20文字まで)
【44】※
利用するバス停を入力してください。
(20文字まで)
【45】※
【46】※
習い事を次の中から選択してください。
【47】※
名称を入力してください。
(200文字まで)
【48】※
習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。


(6個まで選択可能)
習い事1_曜日
【49】※
通わせ方
例．
　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(15文字まで)
【50】
(1個まで選択可能)
ほかに習い事がありますか
【51】※
習い事を次の中から選択してください。
【52】※
名称を入力してください。
(200文字まで)
【53】※
習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。
(6個まで選択可能)
習い事2_曜日
【54】※
通わせ方
例．
　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(15文字まで)
【55】
(1個まで選択可能)
ほかに習い事がありますか
【56】※
習い事を次の中から選択してください。
【57】※
名称を入力してください。
(200文字まで)
【58】※
習い事で直接学童から行く曜日を選択してください。
(6個まで選択可能)
習い事3_曜日
【59】※
通わせ方
例．
　〇〇〇まで徒歩、自家用車など
(15文字まで)
【60】
(150文字まで)
入所児童と同居の家族構成について
【61】
(1個まで選択可能)
申請保護者以外に、入所児童と同居する保護者はいますか
【62】※
(全角20文字まで)
【63】※
(全角30文字まで)
【64】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　父
　母

【65】※
【66】※
【67】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【68】※
(50文字まで)
【69】※
勤務先の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【70】
(1個まで選択可能)
ほかに同居家族はいらっしゃいますか？
【71】※
(全角20文字まで)
【72】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　兄
　姉
【73】※
【74】※
【75】※
(50文字まで)
【76】
(1個まで選択可能)
ほかに同居家族はいらっしゃいますか？
【77】※
(全角20文字まで)
【78】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　兄
　姉
【79】※
【80】※
【81】※
(50文字まで)
【82】
(1個まで選択可能)
ほかに同居家族はいらっしゃいますか？
【83】※
(全角20文字まで)
【84】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　兄
　姉
【85】※
【86】※
【87】※
(50文字まで)
【88】
(1個まで選択可能)
ほかに同居家族はいらっしゃいますか？
【89】※
(全角20文字まで)
【90】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　兄
　姉
【91】※
【92】※
【93】※
(50文字まで)
【94】
(1個まで選択可能)
ほかに同居家族はいらっしゃいますか？
【95】※
(全角20文字まで)
【96】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　兄
　姉
【97】※
【98】※
【99】※
(50文字まで)
【100】
(1個まで選択可能)
ほかに同居家族はいらっしゃいますか？
【101】※
(全角20文字まで)
【102】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　兄
　姉
【103】※
【104】※
【105】※
(50文字まで)
緊急時連絡先について
【106】※
緊急時連絡先の優先順位は何位でしょうか？
【107】※
緊急時連絡先の優先順位は何位でしょうか？
【108】※
緊急時連絡先の優先順位は何位でしょうか？
【109】※
緊急時連絡先の優先順位は何位でしょうか？
【110】
(1個まで選択可能)
保護者以外に緊急時連絡先となる方はいますか
【111】※
(全角20文字まで)
【112】※
(全角30文字まで)
【113】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　祖母
(全角10文字まで)
【114】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【115】※
緊急時連絡先の優先順位は何位でしょうか？
【116】
(1個まで選択可能)
保護者以外に緊急時連絡先となる方はいますか
【117】※
(全角20文字まで)
【118】※
(全角30文字まで)
【119】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　祖母
(全角10文字まで)
【120】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【121】※
緊急時連絡先の順位は何位でしょうか？
【122】
(1個まで選択可能)
保護者以外に緊急時連絡先となる方はいますか
【123】※
(全角20文字まで)
【124】※
(全角30文字まで)
【125】※
入所児童との続柄を記入してください。
例．
　祖母
(全角10文字まで)
【126】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【127】※
緊急時連絡先の優先順位は何位でしょうか？
その他（写真添付）
【128】※
入所児童の写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【129】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【130】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【131】※
自宅までの通学路を添付してください。
手書きの写真も可です。国土地理院の地理院地図で通学路画像を作成できますので、活用してみてください。
作り方はこちら
地理院地図はこちら

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【132】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【133】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 保健子育て課子育て支援係
電話番号 015-572-2100
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