感染症集団発生報告(医療機関 経過報告・終息報告)
初回報告後、経過及び終息をご報告いただくフォームです。

下記の発生状況表を添付して送信してください。
※必要項目が記載されていれば、医療機関で作成している様式で問題ありません。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
施設基本情報
【1】
(200文字まで)
【2】
ハイフンなしで数字のみ入力してください。
(数字200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
ハイフンなしで数字のみ入力してください。
(数字200文字まで)
発生状況
【5】
(3個まで選択可能)
報告事由
【6】
院内感染が発生した感染症は何ですか
【7】
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【8】
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
対応状況について
【9】
初回の報告以降に、医療体制(入院制限、外来体制)の変更、感染対策の変更などがあればご記入ください。
(1文字以上200文字まで)
連絡事項
【10】
(9999文字まで)
【11】
発生状況表を作成してこちらにアップロードして下さい。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 釧路保健所企画総務課医務薬務係
電話番号 0154-65-5820
メールアドレス oota.chisato@pref.hokkaido.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス