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感染症集団発生報告(医療機関 経過報告・終息報告)
初回報告後、経過及び終息をご報告いただくフォームです。
下記の発生状況表を添付して送信してください。
※必要項目が記載されていれば、医療機関で作成している様式で問題ありません。
医療機関発生状況表
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
施設基本情報
【1】
医療機関名
※
(200文字まで)
【2】
電話番号(施設代表)
ハイフンなしで数字のみ入力してください。
(数字200文字まで)
【3】
担当者
※
(200文字まで)
【4】
電話番号(担当者)
※
ハイフンなしで数字のみ入力してください。
(数字200文字まで)
発生状況
【5】
報告事由
※
(3個まで選択可能)
報告事由
初回報告以降、急速な拡大があった
初回報告以降、死亡事例があった
施設内での感染拡大が終息した
その他、発生人数を問わず、施設等での相談や支援を希望する場合
【6】
院内感染が発生した感染症は何ですか
※
院内感染が発生した感染症は何ですか
新型コロナウイルス感染症
インフルエンザ
ノロウイルス
多剤耐性菌
その他(以下に感染症名をご記入ください)
【7】
最初の患者が発症した日はいつですか
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【8】
感染が終束した日はいつですか
入力例:2025/01/01、2025/1/1
対応状況について
【9】
初回報告から,今回の報告日までの対応状況を記入してください。
初回の報告以降に、医療体制(入院制限、外来体制)の変更、感染対策の変更などがあればご記入ください。
(1文字以上200文字まで)
連絡事項
【10】
連絡事項がありましたら、ご記入ください。
(9999文字まで)
【11】
発生状況表のアップロード
発生状況表を作成してこちらにアップロードして下さい。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
釧路保健所企画総務課医務薬務係
電話番号
0154-65-5820
メールアドレス
oota.chisato@pref.hokkaido.lg.jp
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