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小児(5歳~11歳)コロナワクチン接種券発行申請
5歳~11歳のお子様(小児)のコロナワクチン接種券発行申請を受け付けします。お子様や保護者の氏名、住所など必要事項を入力してください。ご不明な点がありましたら、遠軽町コロナワクチンコールセンターまでお問い合わせください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
接種を希望するお子様の氏名を漢字で入力してください。
例)遠軽 太郎

(50文字まで)
【2】
カナで氏名を入力してください。
例)エンガル タロウ

(全角カナ50文字まで)
【3】
接種するお子様の生年月日を入力してください。
【4】
保護者の氏名を漢字で入力してください。
※接種券は保護者宛に送ります。
例)遠軽 太郎

(50文字まで)
【5】
日中にご連絡できる電話番号を入力してください。
ハイフォン(-)は入れません。
例)42-1234なら421234、090-1234-5678なら09012345678

(整数30桁まで)
【6】
(100文字まで)
【7】
住所を郵便番号から入力してください。
【入力された住所に接種券を送ります。】※住民票に記載の住所と同じ場合は不要


(100文字まで)
【8】
お子様が最後に接種したのは何回目か選んでください。
(1個まで選択可能)
最終接種回数
【9】
お子様が接種を受けたことがある場合は、最後に接種した接種日を入力してください。
注)最終接種日から国が指定する期間が空いてなければ接種できません。

【10】
入力された場合は、受付完了メールを送信します。

【11】
特記事項などがあればこの欄をご利用ください。
(100文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 遠軽町コロナワクチンコールセンター
電話番号 0570-022030
メールアドレス e-covid@engaru.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス