このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
帯広市健診受診券発行申請
このフォームは健診受診券の発行申請を行うものです。
受診券の紛失や年度途中の帯広市国保加入などで発行が必要な方は、以下のフォームより必要事項を入力してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
申請に必要なもの
〇届出人(受診される方)の本人確認書類の画像
・1点確認 公的機関で発行された、顔写真付きで名前+生年月日又は住所が明記されているもの。
(運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、障害者手帳など)
・2点確認 公的機関で発行された、顔写真がないもので名前+生年月日又は住所が明記されているもの。
(資格確認書、健康保険証、介護保険証、年金手帳、高齢受給者証、限度額適用認定証など)
健診受診の流れ
1.申請をいただいた後、2~3営業日後に受診券を郵便でご自宅へ発送します。
2.受診を希望する医療機関等に直接電話で受診予約をしてください。
3.受診後、1週間から1か月程でご自宅に健診結果が届きます。
受診される方の情報
【1】
受診者氏名
(60文字まで)
【2】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【3】
本人確認書類
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【4】
2人目の申請有無
※
2人目の申請有無
有
無
【5】
受診者氏名(2人目)
(60文字まで)
【6】
電話番号(2人目)
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
本人確認書類(2人目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
留意事項
〇受診券は住民登録地の住所に送付します。
(既に送付先変更の手続きをされている方は、変更先の住所に送付します。)
〇受診券の有効期限は発行年度末までとなりますので、希望する医療機関へお早めに電話で受診予約いただきますようお願いします。
なお、コミセンや福祉センターでの受診を希望する場合は北海道対がん協会(☎0155-27-2345)へ電話で受診予約をしてくださいますようお願いします。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
国保課 給付係
電話番号
0155-65-4138
メールアドレス
health_insurance@city.obihiro.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス