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室蘭市防災研修会(8月2日開催)　申込フォーム

令和７年８月２日開催の室蘭市防災研修会の申込フォームです。

１　日時　８月２日（土）１４時～１６時
２　場所　わにホール室蘭市市民会館　会議室
３　内容
（１）防災講話「"まさか"の時に迷わない！～家族を守る時間割～」
　　　講師：北星学園大学　鈴木克典教授
（２）演習（グループワーク）
　　　室蘭版マイ・タイムラインをつくる
４　その他　参加は無料　申込みは７月２５日(金)まで

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

参加する方の氏名を入力して下さい。
(20文字まで)

【2】所属・役職

町内会・自治会、団体、企業、学校などの所属を入力してください。もし、役職（担当など）があれば併せて入力してください。
（例：〇〇町会・防災担当、〇〇自治会・副会長）
※お住まいの町名だけでも構いません

(50文字まで)

【3】連絡先※

電話番号またはメールアドレスを入力してください。

(50文字まで)

【4】想定される災害リスク※

グループワークでのグループ分けのため、自宅またはお住まいの地域で想定される災害リスクを教えてください。
複数ある場合は、最もリスクが高いと思う災害を一つだけ選んでください。

土砂災害または洪水
津波
特にない（またはわからない）

部署名	総務部防災対策課
電話番号	0143-25-2244
メールアドレス	bousai@city.muroran.lg.jp