簡易申請受付

上下水道の使用中止（転居・転出など）

転出の予定日が決まりましたらお知らせください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】使用中止場所（住所）※

アパート等の場合、名称、部屋番号もお知らせください。
(200文字まで)

【2】ご使用者名義（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【3】ご使用者名義（漢字）※

(全角200文字まで)

【4】ご使用中止日※

市役所職員の立ち合いはありません。
退去時は水抜栓を操作して「水落とし」してください。

(令和5年7月11日～令和15年12月31日の期間内)

年月日

【5】ご使用を中止する場所で再開する予定がありますか※

【6】退去する時間※

【7】料金のお支払い方法※

【8】納入通知書など郵便物のお届け先※

【9】郵便物のお届け先郵便番号※

(200文字まで)

【10】郵便物のお届け先住所※

(200文字まで)

【11】お届け先名義（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【12】お届け先名義（漢字）※

(全角200文字まで)

【13】お届け先電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【14】ご使用を中止される方と申込者の関係※

【15】お申込みされた方のお名前（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【16】お申込みされた方のお名前（漢字）※

(全角200文字まで)

【17】お申込みされた方の連絡先電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【18】メールアドレス※

水道・下水道を中止される方またはお申込みされた方のメールアドレスを入力してください。

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	建設水道部上下水道課業務係
電話番号	0164-26-2365

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