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上富良野町産後ケア事業利用申請
利用希望日の10日前までに利用申請をお願いします。
緊急に産後ケアのご利用を希望される方は、開庁日にお電話でご連絡をお願いします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者(産婦)氏名
例 (姓)上富 (名)花子
姓(漢字)
※
(10文字まで)
氏(漢字)
※
(10文字まで)
【2】
申請者(産婦)カナ氏名
例 (姓)カミフ (名)ハナコ
姓(カナ)
※
(10文字まで)
氏(カナ)
※
(10文字まで)
【3】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
郵便番号・住所
※
建物・部屋番号の入力をお願いします。
(100文字まで)
〒
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
出産日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
分娩施設名
※
分娩施設名
富良野協会病院
森産科婦人科病院
東光マタニティクリニック
旭川厚生病院
旭川医科大学病院
その他
【8】
お子さんの氏名
例 上富 太郎(姓と名の間に全角スペース(1文字分))
名前(漢字)
※
(10文字まで)
名前(カタカナ)
※
(10文字まで)
【9】
利用を希望したい理由
※
(4個まで選択可能)
利用を希望したい理由
産後に家族や親族から十分な育児、家事等の支援を受けられない。
産後の体調不良(心身の回復に不安がある)
授乳(乳房ケア等)や沐浴等育児に不安がある
その他
【10】
利用施設
※
※富良野協会病院は現在利用することができません
利用施設
助産院 つぼみ (富良野市内) ※生後6か月未満まで
東光マタニティクリニック (旭川市) ※離乳食は実費です
【11】
利用希望の種類
※
利用希望の種類
短期入所型(宿泊)
通所型(日帰り)
【12】
利用希望の日数(〇泊〇日)
※
利用希望の日数(〇泊〇日)
1泊2日
2泊3日
【13】
利用日 第1希望
※
第3希望日まで入力をお願いします。利用開始日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
利用日 第2希望
※
第3希望日まで入力をお願いします。利用開始日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
利用日 第3希望
※
第3希望日まで入力をお願いします。利用開始日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
希望利用日についての自由記載
例)平日希望、〇日から〇日の間で空いている日
(999文字まで)
【17】
食物アレルギーの有無
※
食べられない食品等がありましたら、お知らせください。
食物アレルギーの有無
アレルギーなし
アレルギーあり
【18】
利用にあたっての同意事項
※
同意いただける方はチェックをお願いします。
(2個まで選択可能)
利用にあたっての同意事項
1 産後ケア事業の利用にあたの事業の実施や利用者の支援のために出産医療機関等から必要な範囲で個人情報の提供を受けること、町が委託先医療機関に対し必要な個人情報を提供すること及び委託先医療機関が町に対して必要な個人情報を提供すること。
2 町が利用者に対して実施する利用料免除支援を受けるため、私及び私の世帯員の町民税課税状況について、確認することに同意します。
【19】
上記の1及び2に同意しますか。
※
上記の1及び2に同意しますか。
同意する
同意しない
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
上富良野町保健福祉課健康推進班
電話番号
0167-45-6987
メールアドレス
kenko@town.kamifurano.lg.jp
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