上富良野町産後ケア事業利用申請
利用希望日の10日前までに利用申請をお願いします。
緊急に産後ケアのご利用を希望される方は、開庁日にお電話でご連絡をお願いします。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
例 (姓)上富  (名)花子

※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【2】
例 (姓)カミフ  (名)ハナコ

※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【3】
【4】※
建物・部屋番号の入力をお願いします。
(100文字まで)
〒
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】※
【7】※
分娩施設名
【8】
例 上富 太郎(姓と名の間に全角スペース(1文字分))
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【9】※
(4個まで選択可能)
利用を希望したい理由
【10】※
 ※富良野協会病院は現在利用することができません
利用施設   
【11】※
利用希望の種類
【12】※
利用希望の日数(〇泊〇日)
【13】※
第3希望日まで入力をお願いします。利用開始日を入力してください。

【14】※
第3希望日まで入力をお願いします。利用開始日を入力してください。
【15】※
第3希望日まで入力をお願いします。利用開始日を入力してください。
【16】
例)平日希望、〇日から〇日の間で空いている日
(999文字まで)
【17】※
食べられない食品等がありましたら、お知らせください。
食物アレルギーの有無
【18】※
同意いただける方はチェックをお願いします。
(2個まで選択可能)
利用にあたっての同意事項
【19】※
上記の1及び2に同意しますか。
お問い合わせ先
部署名 上富良野町保健福祉課健康推進班
電話番号 0167-45-6987
メールアドレス kenko@town.kamifurano.lg.jp
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