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5月22日送迎バス検診オンライン申込
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
申込者氏名(漢字)
※
(200文字まで)
【2】
申込者氏名(フリガナ)
※
(200文字まで)
【3】
性別
※
性別
男性
女性
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
ご住所
※
(9999文字まで)
〒
【6】
ご連絡先(電話番号)
※
(200文字まで)
【7】
加入している健康保険
※
加入している健康保険
恵庭市国民健康保険
後期高齢者医療制度
生活保護世帯
上記以外(社会保険、共済組合など)
【8】
希望する検診日程
※
希望する検診日程
5月22日(木)
【9】
バス乗り場
※
バス乗り場
島松公民館 着:午前7時40分頃 発:午前7時50分頃
えにあす 着:午前8時10分頃 発:午前8時20分頃
【10】
希望する検診項目
※
※大腸がん検診のみでの受診はできません。
複数の検診を組み合わせてお申し込み下さい。
※子宮・乳がん検診~前年度受診者は受診できません。(2年に1度の助成制度のため)
(5個まで選択可能)
希望する検診項目
胃がん検診(バリウム検査) 年度年齢35歳以上の方
大腸がん検診(便潜血検査) 年度年齢35歳以上の方
肺がん検診(胸部X線検査) 年度年齢35歳以上の方
子宮がん検診(頸部細胞診) 年度年齢20歳以上の方
乳がん検診(マンモグラフィー) 年度年齢35歳以上の方
【11】
料金
※
【課税世帯の料金】
胃がん (1,500円)
大腸がん(700円)
肺がん (300円)
子宮がん(1,600円)
乳がん (1,700円)
ご世帯の市民税の課税状況によって料金が異なります。
※非課税世帯、生活保護受給者の方は無料です。
※令和4年度から、後期高齢者医療制度に加入している方のうち、課税世帯の方は胃・大腸・肺がん検診(喀痰検査含む)のみ、料金が発生します。
お申し込みを頂いた後、保健センターから市役所税務課へ、ご世帯の課税状況をご確認させていただきます。
料金
課税
非課税
不明
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部保健課
電話番号
0123-25-5700
メールアドレス
hokenka@city.eniwa.hokkaido.jp
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