提出する保健所（店舗地を所管する保健所）を選択願います。（札幌市、旭川市、函館市、小樽市に所在する店舗につきましては、本システムでの申請はできません。）
　なお、各保健所の管轄市町村は、次のURLでご確認願います。
（道立保健所一覧）
URL：https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kth/dourituhokennsyo.html

営業者の氏名を記入願います。
(200文字まで)

法人にあっては、代表者名を記入してください。
(200文字まで)

営業者の住所を記入願います。
(200文字まで)

本調査について、保健所等職員から連絡する際の連絡先を記載願います。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

店舗名称等を記入して下さい。
(200文字まで)

店舗所在地を記入して下さい。
(200文字まで)

廃業した場合、廃業年月日を記入願います。

次のうち、最も該当する業種を１つ選んで下さい。

「その他業種」を選択した場合、業種を記載して下さい。
(200文字まで)

設置している食品衛生責任者の氏名を記入して下さい。
(200文字まで)

食品衛生責任者の資格要件を選択して下さい。

食品衛生責任者養成講習会受講済みの方は、修了証番号を記載して下さい。
(200文字まで)

食品衛生責任者養成講習会受講済みの方は、受講年月日を入力して下さい。

食品衛生責任者養成講習会受講予定の方は、受講予定日を入力して下さい。

次のうち、保健所に変更を届け出ていないと思われる項目があれば選択して下さい。

新旧がわかるように記載して下さい。例）店舗名称等（新：○○スーパー、旧：△△ストア）

(200文字まで)

次のうち、実施している衛生管理を全て選択して下さい。
(3個まで選択可能)

メールアドレスを入力して下さい。