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食品衛生法第57条に基づく届出施設の現況調査

食品衛生法第57条に基づく届出施設現況調査のフォームになります。

（道立保健所一覧）
URL：https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kth/dourituhokennsyo.html

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】提出先保健所※

　提出する保健所（店舗地を所管する保健所）を選択願います。（札幌市、旭川市、函館市、小樽市に所在する店舗につきましては、本システムでの申請はできません。）
　なお、各保健所の管轄市町村は、次のURLでご確認願います。
（道立保健所一覧）
URL：https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kth/dourituhokennsyo.html

届出施設情報

【2】営業者氏名※

営業者の氏名を記入願います。
(200文字まで)

【3】代表者氏名

法人にあっては、代表者名を記入してください。
(200文字まで)

【4】営業者住所※

営業者の住所を記入願います。
(200文字まで)

【5】連絡先（TEL）※

本調査について、保健所等職員から連絡する際の連絡先を記載願います。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】店舗名称等※

店舗名称等を記入して下さい。
(200文字まで)

【7】店舗所在地※

店舗所在地を記入して下さい。
(200文字まで)

現在の営業状況

【8】現在の営業状況※

営業中
休止中
廃業（※）

【9】廃業年月日※

廃業した場合、廃業年月日を記入願います。

年月日

廃業されている方につきましては、以上で入力は終了です。ご回答ありがとうございました。

【10】届出業種※

次のうち、最も該当する業種を１つ選んで下さい。

【11】※「その他業種」を選択した場合

「その他業種」を選択した場合、業種を記載して下さい。
(200文字まで)

【12】食品衛生責任者氏名※

設置している食品衛生責任者の氏名を記入して下さい。
(200文字まで)

【13】食品衛生責任者の資格要件※

食品衛生責任者の資格要件を選択して下さい。

【14】修了証番号※

食品衛生責任者養成講習会受講済みの方は、修了証番号を記載して下さい。
(200文字まで)

【15】受講年月日※

食品衛生責任者養成講習会受講済みの方は、受講年月日を入力して下さい。

年月日

【16】受講予定年月日※

食品衛生責任者養成講習会受講予定の方は、受講予定日を入力して下さい。

年月日

【17】変更事項※

次のうち、保健所に変更を届け出ていないと思われる項目があれば選択して下さい。

【18】変更内容の詳細

新旧がわかるように記載して下さい。例）店舗名称等（新：○○スーパー、旧：△△ストア）

(200文字まで)

【19】衛生管理※

次のうち、実施している衛生管理を全て選択して下さい。
(3個まで選択可能)

日常的な衛生管理の実施
衛生管理計画（書類）の作成
日報等の衛生管理記録（実施記録）の作成

【20】メールアドレス

メールアドレスを入力して下さい。