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令和7年度(2025年度)北海道農薬指導士認定証交付申出(一般研修、他の都府県の農薬管理指導士等で本資格の取得を希望する方)
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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(別記第4号様式)※この申請は、他の都府県の農薬管理指導士等の資格を有する方で、現在道内に勤務し、かつ
令和8年(2026年)3月31日までに認定期間が満了する方
が対象です。
北海道農薬指導士認定証交付申出書
申出団体等
【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
団体(業者)名
※
(100文字まで)
【3】
代表者の役職
※
(50文字まで)
【4】
代表者名
※
(50文字まで)
北海道知事 鈴木 直道 様
北海道農薬指導士認定事業実施要領の第7に基づき、次の者について認定証の交付を申し出ます。
転入者(認定証の交付を受けようとする者)
【5】
住所
※
(200文字まで)
〒
【6】
氏名
※
(50文字まで)
【7】
氏名のふりがな
※
(50文字まで)
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
勤務する営業所等の名称
※
(100文字まで)
【10】
勤務する営業所等の住所
※
(200文字まで)
〒
【11】
勤務する営業所等の電話番号
※
(20文字まで)
【12】
勤務する営業所等のメールアドレス
※
認定証は、入力されたメールアドレスにPDFファイルで送信しますので、お間違いのないようにしてください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【13】
業務従事期間(いつから)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【14】
業務従事期間(いつまで)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【15】
当該者が起こした農薬事故の有無
※
当該者が起こした農薬事故の有無
当該者が起こした農薬事故の有無
無
有
【16】
当該者が起こした農薬事故有の場合
※
発生年月を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【17】
勤務する営業所等が法令に違反し営業停止の処分を受けたことの有無
※
勤務する営業所等が法令に違反し営業停止の処分を受けたことの有無
無
有
【18】
営業所等が営業停止の処分を受けたことが有の場合
※
発生年月を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【19】
農薬管理指導士等認定証写しの添付
受講申込時に既に提出されているので不要ですが、提出ファイルを差し替える場合や再提出を求められた場合のみ添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
研修実施確認
【20】
研修実施確認
※
令和7年度(2025年度)北海道農薬指導士認定研修資料(一般研修)による自己研修の実施状況について、該当する場合はチェックしてください。
研修実施確認
講義動画を視聴し、内容を理解しました。
【21】
研修実施確認の提出方法
※
研修実施確認書に必要事項を自筆で記入し、この申請に電子ファイルとして添付するか、別途郵送又は電子メールで提出するかを選択してください。
研修実施確認の提出方法
電子ファイルを添付する
郵送などで提出する
【22】
研修実施確認書の添付
※
研修実施確認書をスキャンしてPDFファイルとして添付するか、スマートフォンやデジタルカメラで撮影し画像ファイルとして添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北海道病害虫防除所
電話番号
0123-89-2080
メールアドレス
shinbo-tomoyuki@hro.or.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス