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【室蘭市】マイナンバーカードの申請書（申請書ID、QRコード付き）をご自宅に送付できます。［お申し込みフォーム］
こちらのお申し込みフォームから電子申請していただければ、ご本人のご自宅（住民票上の住所地）に、最新のマイナンバーカードの申請書（申請書ID、QRコード付き）を送付いたします。同一世帯であれば最大9人分をまとめて申請できます。こちらのお申し込みフォーム以外に、お電話、Eメールでもお申込みいただけます。
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ご依頼人情報
【1】
あなたの氏名
※
(50文字まで)
【2】
あなたの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
あなたの住所（方書まですべて入力）
※
(50文字まで)
〒
【4】
あなたのEメールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】
あなたの電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
申請書情報
【6】
何人分の申請書が必要ですか。
※
1
2
3
4
5
6
7
8
9
【7】
必要な申請書の中にあなたの申請書は含みますか。
※
含む
含まない
【8】
あなたから見た申請書が必要な人との関係
※
（例）自分の「父と母」の申請書が必要です。
(50文字まで)
自分の
の申請書が必要です。
【9】
1人目の氏名
【10】
1人目の生年月日
【11】
1人目の住所
【12】
1人目の氏名
※
(50文字まで)
【13】
1人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【14】
1人目の住所（方書まですべて入力）
※
(50文字まで)
〒
【15】
2人目の氏名
※
(50文字まで)
【16】
2人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【17】
3人目の氏名
※
(50文字まで)
【18】
3人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【19】
4人目の氏名
※
(50文字まで)
【20】
4人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【21】
5人目の氏名
※
(50文字まで)
【22】
5人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【23】
6人目の氏名
※
(50文字まで)
【24】
6人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【25】
7人目の氏名
※
(50文字まで)
【26】
7人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【27】
8人目の氏名
※
(50文字まで)
【28】
8人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【29】
9人目の氏名
※
(50文字まで)
【30】
9人目の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
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部署名
生活環境部戸籍住民課
電話番号
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