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所得証明書交付予約
(注)平日の交付は、来庁予定日前日まで受付可能です。
(注)土日祝日の交付は、来庁予定日前の最終開庁日午後5時まで受付可能です。
(注)令和6年度所得証明書は令和6年6月5日以降交付可能です。
所得証明書交付申請書
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
予約日
【1】
今日の日付が自動で入力されます。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
予約者情報
【2】
予約者氏名
※
(全角50文字まで)
【3】
予約者生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
予約者住所1
※
(20文字まで)
〒
【5】
予約者住所2
※
入力例:1-2-3
(20文字まで)
【6】
予約者電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
予約者e-mail
※
この欄に入力したアドレスに到達確認メールが送信されます
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
予約内容
【8】
どなたのものが必要ですか
※
予約者本人及び同一世帯の親族分のみ申請が可能です。
どなたのものが必要ですか
予約者本人
次の同一世帯の親族(氏名を入力してください)
【9】
次の使用目的に該当しますか?
次の目的で使用する場合は手数料が免除になります。該当するものにチェックをつけてください。
(注)「奨学金・就学援助・授業料免除申請」「国や地方公共団体からの医療費等扶助」の場合は資料の写真等を添付してください。
(1個まで選択可能)
次の使用目的に該当しますか?
奨学金・就学援助・授業料免除申請
国や地方公共団体からの医療費等扶助
自立支援給付(障害者総合支援法)
児童手当・児童扶養手当・特別児童扶養手当
【10】
添付1:使用制度名称のわかる写真等
※
奨学金のしおり表紙、就学援助・授業料免除のおしらせ等の写真等を添付してください
。
国や地方公共団体からの医療費等扶助の場合は、申請に関するお知らせやパンフレットの写真等を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
添付2:必要書類が明記されたページの写真等
「該当者の所得証明書が必要」の旨が明記されている部分の写真等を添付してください。
ただし、「【10】添付1:使用制度名称のわかる写真等」の写真又はデータに同様の内容が含まれる場合は添付を省略することができます。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
対象の学生の氏名を入力してください
※
(全角50文字まで)
【13】
証明書の年度
※
各年度の証明内容は前年1月1日から12月31日までの所得です。
(例)令和6年度所得証明書は令和5年1月1日から令和5年12月31日までの所得の証明
(8個まで選択可能)
証明書の年度
令和6年度
令和5年度
令和4年度
令和3年度
令和2年度
平成31年度
平成30年度
平成29年度
【14】
何通必要ですか?
※
(1以上)
令和6年度分
通
【15】
何通必要ですか?
※
(1以上)
令和5年度分
通
【16】
何通必要ですか?
※
(1以上)
令和4年度分
通
【17】
何通必要ですか?
※
(1以上)
令和3年度分
通
【18】
何通必要ですか?
※
(1以上)
令和2年度分
通
【19】
何通必要ですか?
※
(1以上)
平成31年度分
通
【20】
何通必要ですか?
※
(1以上)
平成30年度分
通
【21】
何通必要ですか?
※
(1以上)
平成29年度分
通
【22】
手数料
手数料は
?
円です。
【23】
手数料
手数料は
?
円(無料)です。
【24】
来庁予定日を入力してください。
※
(注)平日の交付は、来庁予定日前日まで受付可能です。
(注)土日祝日の交付は、来庁予定日前の最終開庁日午後5時まで受付可能です。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
町民課お客さま窓口係
電話番号
0166-74-3083(ダイヤルイン)
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