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令和7年度 保健師を目指す看護学生のための道立保健所インターンシップ申込書
道立保健所インターンシップを希望する学生(保健師を目指す看護学生)の申込み手続き
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
基本情報
【1】
申込者氏名
※
(1文字以上20文字まで)
【2】
ふりがな
※
(1文字以上20文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
学校・学部・学科・専攻
※
(例:○○大学 ○○学部 ○○学科 ○○専攻)
(20文字まで)
【5】
学年
※
(200文字まで)
年生(回生)
【6】
現住所
※
(100文字まで)
【7】
電話番号
※
日中も連絡がつく番号(携帯電話など)を記載してください
(20文字まで)
【8】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【9】
帰省先
実家等の帰省先がある場合には、市町村名を記載してください
(50文字まで)
【10】
傷害・賠償責任保険の加入確認
※
※研修中の災害や事故等の際には、ご自身の加入されている保険で対応いただくことになります。自己の責任により傷害・賠償責任保険への加入をお願いします。
(1個まで選択可能)
傷害・賠償責任保険の加入確認
加入済み
未加入
【11】
担当教員名
※
(50文字まで)
【12】
担当教員の連絡先
※
※日中も連絡がつく電話番号を記載してください
(20文字まで)
【13】
担当教員のメールアドレス
※
(200文字まで)
【14】
関心のある就職先
※
※複数選択可(本選考には関与しません)
(6個まで選択可能)
関心のある就職先
道立保健所
市町村
医療機関
介護・障がい・福祉施設
産業保健分野
その他
【15】
関心のある業務分野
(200文字まで)
【16】
インターンシップ希望理由
※
(200文字まで)
参加希望保健所・日程
【17】
第1希望(保健所名)
※
参加を希望する保健所名を記載してください。
(20文字まで)
【18】
第1希望(日程)
※
※希望日は、別添のワンポイントPRを確認し記載してください。平日のみ実施しています。(希望日の前月20日までお申し込みください。日程を調整させていただく可能性があることをご了承ください)
(令和7年8月1日~令和7年11月30日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
第2希望(保健所名)
※
参加を希望する保健所名を記載してください。
(20文字まで)
【20】
第2希望(日程)
※
※希望日は、別添ワンポイントPRを確認し記載してください。平日のみ実施しています。(希望日の前月20日までお申し込みください。日程を調整させていただく可能性があることをご了承ください。)
(令和7年8月1日~令和7年11月30日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
第3希望(保健所名)
※
参加を希望する保健所名を記載してください。
(20文字まで)
【22】
第3希望
※
※希望日は、別添ワンポイントPRを確認し記載してください。平日のみ実施しています。(希望日の前月20日までお申し込みください。日程を調整させていただく可能性があることをご了承ください。)
(令和7年8月1日~令和7年11月30日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
確認項目
【23】
担当教員の同意
※
今回の申込み内容について、
担当教員に報告し同意を得ていますか?
(1個まで選択可能)
担当教員の同意
はい
いいえ
【24】
インターンシップの内容変更や急遽中止について
※
保健所の業務都合等により、インターンシップを希望どおり受けられなかったり、急遽中止になることがあります。
(1個まで選択可能)
インターンシップの内容変更や急遽中止について
同意する
同意しない
【25】
感染管理について
※
インターンシップの前には、感染対策に留意し、毎日の体調確認を徹底してください。当日、体調が悪い場合には、必ずその旨を連絡し、インターンシップへの参加をキャンセルしてください。
(1個まで選択可能)
感染管理について
同意する
同意しない
【26】
顔写真の添付
※
ご自身の顔写真を添付してください。※ファイル形式は.png、.jpg、.jpegのみ可能です
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
保健福祉部地域医療推進局医務薬務課看護政策係
電話番号
011-231-4111(内線25-363)
メールアドレス
kango.seisaku1@pref.hokkaido.lg.jp
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