令和7年度 保健師を目指す看護学生のための道立保健所インターンシップ申込書
道立保健所インターンシップを希望する学生(保健師を目指す看護学生)の申込み手続き
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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基本情報
【1】
(1文字以上20文字まで)
【2】
(1文字以上20文字まで)
【3】
【4】
(例:○○大学 ○○学部 ○○学科 ○○専攻)
(20文字まで)
【5】
(200文字まで)
年生(回生)
【6】
(100文字まで)
【7】
日中も連絡がつく番号(携帯電話など)を記載してください
(20文字まで)
【8】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【9】
実家等の帰省先がある場合には、市町村名を記載してください
(50文字まで)
【10】
※研修中の災害や事故等の際には、ご自身の加入されている保険で対応いただくことになります。自己の責任により傷害・賠償責任保険への加入をお願いします。
(1個まで選択可能)
傷害・賠償責任保険の加入確認
【11】
(50文字まで)
【12】
※日中も連絡がつく電話番号を記載してください
(20文字まで)
【13】
(200文字まで)
【14】
※複数選択可(本選考には関与しません)
(6個まで選択可能)
関心のある就職先
【15】
(200文字まで)
【16】
(200文字まで)
参加希望保健所・日程
【17】
参加を希望する保健所名を記載してください。
(20文字まで)
【18】
※希望日は、別添のワンポイントPRを確認し記載してください。平日のみ実施しています。(希望日の前月20日までお申し込みください。日程を調整させていただく可能性があることをご了承ください)

(令和7年8月1日~令和7年11月30日の期間内)
【19】
参加を希望する保健所名を記載してください。
(20文字まで)
【20】
※希望日は、別添ワンポイントPRを確認し記載してください。平日のみ実施しています。(希望日の前月20日までお申し込みください。日程を調整させていただく可能性があることをご了承ください。)
(令和7年8月1日~令和7年11月30日の期間内)
【21】
参加を希望する保健所名を記載してください。
(20文字まで)
【22】
※希望日は、別添ワンポイントPRを確認し記載してください。平日のみ実施しています。(希望日の前月20日までお申し込みください。日程を調整させていただく可能性があることをご了承ください。)
(令和7年8月1日~令和7年11月30日の期間内)
確認項目
【23】
今回の申込み内容について、担当教員に報告し同意を得ていますか?
(1個まで選択可能)
担当教員の同意
【24】
保健所の業務都合等により、インターンシップを希望どおり受けられなかったり、急遽中止になることがあります。
(1個まで選択可能)
インターンシップの内容変更や急遽中止について
【25】
インターンシップの前には、感染対策に留意し、毎日の体調確認を徹底してください。当日、体調が悪い場合には、必ずその旨を連絡し、インターンシップへの参加をキャンセルしてください。

(1個まで選択可能)
感染管理について
【26】
ご自身の顔写真を添付してください。※ファイル形式は.png、.jpg、.jpegのみ可能です

(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部地域医療推進局医務薬務課看護政策係
電話番号 011-231-4111(内線25-363)
メールアドレス kango.seisaku1@pref.hokkaido.lg.jp
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