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町民ドック(8月)Web予約フォーム
こちらは令和6年8月30日～9月1日に実施する町民ドックのWeb予約フォームです。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
Web予約フォームの受付は令和6年7月26日までです。
お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
町民ドック(8月)以外の健診をご予約する場合は
こちら
からご予約ください。
※Web予約と電話予約は時間帯を分けて受付をしております。
Web予約に空きがない場合であってもお電話（0137-64-2111）で予約を受け付けられる場合があります。
ご希望の時間帯に空きがない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせください。
【1】
姓
※
(全角50文字まで)
【2】
名
※
(全角50文字まで)
【3】
セイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【4】
メイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【5】
宛名番号
※
(数字10文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【7】
性別
※
性別
男
女
【8】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
健康保険・保険者番号
※
生活保護
を受給している方は
「00000000」
と入力してください。
(整数8桁まで)
【11】
健康保険・記号
※
(200文字まで)
【12】
健康保険・番号
※
(200文字まで)
【13】
日程/会場
※
8月30日(金)/シルバープラザ （残り41）
8月31日(土)/シルバープラザ （残り44）
9月1日(日)/シルバープラザ （残り9）
【14】
午前・午後【8月30日(金)/シルバープラザ】
※
午前・午後【8月30日(金)/シルバープラザ】
午前
（残り22）
午後
（残り19）
【15】
時間(午前)【8月30日(金)/シルバープラザ】
※
午前8:10～午前8:20 （残り0）
午前8:30～午前8:40 （残り0）
午前8:50～午前9:00 （残り0）
午前9:10～午前9:20 （残り0）
午前9:30～午前9:40 （残り0）
午前9:50～午前10:00 （残り0）
午前10:10～午前10:20 （残り0）
午前10:30～午前10:40 （残り4）
午前10:50～午前11:00 （残り4）
午前11:10～午前11:20 （残り6）
午前11:30～午前11:40 （残り6）
【16】
時間(午後)【8月30日(金)/シルバープラザ】
※
午後1:10～午後1:20 （残り0）
午後1:30～午後1:40 （残り1）
午後1:50～午後2:00 （残り5）
午後2:10～午後2:20 （残り6）
午後2:30～午後2:40 （残り6）
【17】
午前・午後【8月31日(土)/シルバープラザ】
※
午前・午後【8月31日(土)/シルバープラザ】
午前
（残り16）
午後
（残り28）
【18】
時間(午前)【8月31日(土)/シルバープラザ】
※
午前8:10～午前8:20 （残り0）
午前8:30～午前8:40 （残り0）
午前8:50～午前9:00 （残り0）
午前9:10～午前9:20 （残り0）
午前9:30～午前9:40 （残り0）
午前9:50～午前10:00 （残り0）
午前10:10～午前10:20 （残り0）
午前10:30～午前10:40 （残り0）
午前10:50～午前11:00 （残り3）
午前11:10～午前11:20 （残り6）
午前11:30～午前11:40 （残り5）
【19】
時間(午後)【8月31日(土)/シルバープラザ】
※
午後1:10～午後1:20 （残り5）
午後1:30～午後1:40 （残り5）
午後1:50～午後2:00 （残り5）
午後2:10～午後2:20 （残り6）
午後2:30～午後2:40 （残り6）
【20】
午前・午後【9月1日(日)/シルバープラザ】
※
午前・午後【9月1日(日)/シルバープラザ】
午前
（残り9）
【21】
時間(午前)【9月1日(日)/シルバープラザ】
※
午前8:10～午前8:20 （残り0）
午前8:30～午前8:40 （残り0）
午前8:50～午前9:00 （残り0）
午前9:10～午前9:20 （残り0）
午前9:30～午前9:40 （残り0）
午前9:50～午前10:00 （残り3）
午前10:10～午前10:20 （残り6）
【22】
肺がん検診(￥500)【40歳以上の方に限る】を受診しますか？
※
肺がん検診(￥500)【40歳以上の方に限る】を受診しますか？
はい
いいえ
【23】
喀痰検査(￥700)【40歳以上の方に限る】を受診しますか？
※
喀痰検査は原則、喫煙指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）が600以上の方が対象となります。
喀痰検査(￥700)【40歳以上の方に限る】を受診しますか？
はい
いいえ
【24】
前立腺がん検診(￥0)【50歳以上の男性に限る】を受診しますか？
※
血液検査です
前立腺がん検診(￥0)【50歳以上の男性に限る】を受診しますか？
はい
いいえ
【25】
風しん抗体検査(￥0)【昭和37年4月2日～昭和54年4月1日生まれの男性に限る】を受診しますか？
※
風しん抗体検査(￥0)【昭和37年4月2日～昭和54年4月1日生まれの男性に限る】を受診しますか？
はい
いいえ
【26】
風しん抗体検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
風しん抗体検査に関する確認
過去に検査を受けたことはありません
料金と対象者
「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間、検診項目等)を記載することが出来ます。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
八雲町保健福祉課健康推進係
電話番号
0137-64-2111
メールアドレス
hoken-kenko@town.yakumo.lg.jp
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