高齢者予防接種実施依頼書発行申請
入院治療や施設入所などのため、室蘭市が指定する医療機関以外で予防接種を受ける場合、事前に申請が必要です。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
被接種者の情報について
【1】
予防接種を受ける人
(200文字まで)
【2】
(全角カナ200文字まで)
【3】
【4】
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。
(9999文字まで)
【5】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
(200文字まで)
【7】
(200文字まで)
【8】
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。滞在先が病院や施設等の場合は名称もご記入ください。

(9999文字まで)
【9】
滞在先が病院や施設等以外の場合はご記入ください。
(200文字まで)
【10】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
発行の理由
予防接種の種類
申請日より、おおむね6か月以内に接種予定のものについてチェックしてください
【12】
(6個まで選択可能)
接種を希望する予防接種の種類をお選びください
【13】
(200文字まで)
【14】
(9999文字まで)
【15】
*滞在先の市区町村にご確認ください。
依頼書の宛名
【16】
*決まっている場合
【17】
滞在先以外に依頼書の送付を希望する場合や、室蘭市の予防接種予診票が必要な方は入力してください
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部健康推進課健康推進係
電話番号 0143-45-6610
メールアドレス kenkou@city.muroran.lg.jp
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