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高齢者予防接種実施依頼書発行申請
入院治療や施設入所などのため、室蘭市が指定する医療機関以外で予防接種を受ける場合、事前に申請が必要です。
※
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文字を変換するときに、
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
被接種者の情報について
【1】
被接種者氏名
※
予防接種を受ける人
(200文字まで)
【2】
被接種者氏名(カナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【3】
被接種者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
被接種者の現住所(住民票のある住所)
※
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。
(9999文字まで)
〒
【5】
連絡可能な電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【7】
被接種者との関係
※
(200文字まで)
【8】
滞在先住所
※
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。滞在先が病院や施設等の場合は名称もご記入ください。
(9999文字まで)
〒
【9】
滞在先世帯主名
滞在先が病院や施設等以外の場合はご記入ください。
(200文字まで)
【10】
滞在先電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
発行の理由
※
発行の理由
里帰りのため
入院治療中
施設入所中
長期にわたる疾患後の接種
その他
予防接種の種類
申請日より、おおむね6か月以内に接種予定のものについてチェックしてください
【12】
接種を希望する予防接種の種類をお選びください
(6個まで選択可能)
接種を希望する予防接種の種類をお選びください
高齢者インフルエンザ
高齢者新型コロナウイルス感染症
高齢者肺炎球菌
高齢者帯状疱疹(生ワクチン)
高齢者帯状疱疹(組換えワクチン1回目)
高齢者帯状疱疹(組換えワクチン2回目)
【13】
予防接種を受ける医療機関名称
(200文字まで)
【14】
予防接種を受ける医療機関の所在地
(9999文字まで)
〒
【15】
依頼書の宛名
※
*滞在先の市区町村にご確認ください。
依頼書の宛名
市区町村長
医療機関長
その他
【16】
予防接種開始予定日
*決まっている場合
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
備考
滞在先以外に依頼書の送付を希望する場合や、室蘭市の予防接種予診票が必要な方は入力してください
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部健康推進課健康推進係
電話番号
0143-45-6610
メールアドレス
kenkou@city.muroran.lg.jp
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