予防接種実施依頼書交付申請書
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者情報
【1】
※
(50文字まで)
※
(50文字まで)
【2】※
(100文字まで)
〒
【3】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】※
被接種者との関係を選択してください。
被接種者情報
【5】
※
(50文字まで)
※
(50文字まで)
【6】※
(100文字まで)
〒
【7】※
予防接種実施依頼の情報について
【8】※
(100文字まで)
〒
【9】※
(200文字まで)
【10】※
(32個まで選択可能)
依頼する予防接種を選択してください。
【11】
最長6ヶ月の期間(最初の接種日から6ヶ月間)で申請できます。

(200文字まで)
【12】※
(9999文字まで)
【13】※
滞在先の住所は申請者の住所と同じですか。
【14】※
(100文字まで)
〒
【15】
郵送で依頼書を送付しますので、確実に届くようご記入ください。

※
(200文字まで)
※
 入力例:0123456789、012-345-6789
お問い合わせ先
部署名 民生部子育て支援課母子保健係
電話番号 0138-73-3111
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス