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予防接種実施依頼書交付申請書
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
申請者情報
【1】
お名前を入力してください。
氏名(漢字)
※
(50文字まで)
氏名(カナ)
※
(50文字まで)
【2】
住所を入力してください。
※
(100文字まで)
〒
【3】
電話番号を入力してください。
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
被接種者との関係を選択してください。
※
被接種者との関係を選択してください。
母
父
本人
被接種者情報
【5】
お名前を入力してください。
氏名(漢字)
※
(50文字まで)
氏名(カナ)
※
(50文字まで)
【6】
住所を入力してください。
※
(100文字まで)
〒
【7】
生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
予防接種実施依頼の情報について
【8】
予防接種依頼先の住所を入力してください。
※
(100文字まで)
〒
【9】
予防接種依頼先の医療機関名を入力してください。
※
(200文字まで)
【10】
依頼する予防接種を選択してください。
※
(32個まで選択可能)
依頼する予防接種を選択してください。
五種混合(1回目)
五種混合(2回目)
五種混合(3回目)
五種混合(4回目)
二種混合
BCG
麻しん・風しん(1回目)
麻しん・風しん(2回目)
日本脳炎(1回目)
日本脳炎(2回目)
日本脳炎(3回目)
日本脳炎(4回目)
ヒブ(1回目)
ヒブ(2回目)
ヒブ(3回目)
ヒブ(4回目)
小児用肺炎球菌(1回目)
小児用肺炎球菌(2回目)
小児用肺炎球菌(3回目)
小児用肺炎球菌(4回目)
水痘(1回目)
水痘(2回目)
HPV(1回目)
HPV(2回目)
HPV(3回目)
B型肝炎(1回目)
B型肝炎(2回目)
B型肝炎(3回目)
ロタウイルス(1回目)
ロタウイルス(2回目)
ロタウイルス(3回目)
RSウイルス(妊婦対象)
【11】
依頼する予防接種の接種期間を入力してください。
最長6ヶ月の期間(最初の接種日から6ヶ月間)で申請できます。
(200文字まで)
【12】
依頼理由を入力してください。
※
(9999文字まで)
【13】
滞在先の住所は申請者の住所と同じですか。
※
滞在先の住所は申請者の住所と同じですか。
はい
いいえ
【14】
滞在先の住所を入力してください。
※
(100文字まで)
〒
【15】
滞在先の世帯主氏名および電話番号を入力してください。
郵送で依頼書を送付しますので、確実に届くようご記入ください。
氏名
※
(200文字まで)
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
民生部子育て支援課母子保健係
電話番号
0138-73-3111
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