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令和3年度 巡回ドック申込
令和3年度 巡回ドック申込用ページです。下記の項目を入力してください。

※申込み内容に確認が必要な場合、電話またはメールをすることがあります。日中連絡がつく電話番号もしくはメールアドレスのご記入をお願いします。
※メールでの連絡を希望される方は、自由記載欄に【メールでの連絡希望】と記載してください。
 ドメイン指定されている方はhoken1@town.tobetsu.hokkaido.jp からのメールを受信許可設定をお願いします。
※ご不明な点がありましたら、健康推進係(0133-23-4044)までご連絡ください。
※申込みを町保健福祉課で確認後、問診票等を郵送いたします。

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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(全角50文字まで)
【2】
【3】
昭和35年12月10日、S351210 等で入力して下さい。
(半角英数50文字まで)
【4】
町名番地を入力して下さい(例 白樺町58-9) 郵便番号から住所検索が可能です。直接入力して頂いても構いません。
(400文字まで)
【5】
日中連絡のつく連絡先を入力して下さい。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
※メールでの連絡ご希望の方はアドレスご記入ください。設問9の自由記載欄にも、【メールでの連絡希望】とご記入ください。
ドメイン指定されている方はhoken1@town.tobetsu.hokkaido.jp からのメールを受診許可設定をお願いします。
【7】
受診を希望される日程-場所を選択してください。


【8】
巡回ドックでは特定健康診査・基本健康診査と一緒に次の検診を受診することが出来ます。希望される検診を選択してください。
*胃がん検診は2年に1度の受診です。
*肝炎ウイルス検診については今まで受けたことのない方が対象です。

(5個まで選択可能)
希望する検診項目
【9】
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 福祉部保健福祉課健康推進係
電話番号 0133-23-4044
メールアドレス hoken1@town.tobetsu.hokkaido.jp
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