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みなし健診の申し込み
今年度中に定期通院や職場健診、人間ドック等を受けた方は、検査結果を送信いただくことで特定健診を受診したものとみなすことができます。
※検査結果が特定健診項目を満たさない場合は特定健診を受診していただく場合がございます。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
入力例:国保 太郎
(20文字まで)
【2】
ふりがな
※
入力例:こくほ たろう
(20文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
電話番号
※
日中、連絡可能な電話番号を入力してください。(半角)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
メールアドレス〔半角入力〕【任意】
受付完了メールが送信されます。 ※未入力の場合は、受付完了メールが送信されません。
入力例:kitami@××××.ne.jp
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
提供方法
※
検査結果の提供方法を選択してください。郵送をご希望の方には、返信用封筒を送付いたします。
提供方法
写真を添付(最大10枚まで)
コピーを郵送
原本を郵送(後日返送いたします)
【7】
血圧を下げる薬を使用していますか
※
血圧を下げる薬を使用していますか
はい
いいえ
【8】
血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用していますか
※
血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用していますか
はい
いいえ
【9】
コレステロールまたは中性脂肪を下げる薬を使用していますか
※
コレステロールまたは中性脂肪を下げる薬を使用していますか
はい
いいえ
【10】
現在たばこを習慣的に吸っていますか
※
現在たばこを習慣的に吸っていますか
吸っている
やめた
吸っていない
【11】
受診した医療機関名
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
【12】
医師名
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
【13】
身長
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
cm
【14】
体重
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
kg
【15】
腹囲
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
cm
【16】
血圧
入力例:120/80 アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
(200文字まで)
【17】
既往歴(これまでにかかったことのある病気や手術歴)
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
既往歴(これまでにかかったことのある病気や手術歴)
なし
あり
【18】
自覚症状
アップロードする画像に記載されている場合は記入不要です。
自覚症状
なし
あり
【19】
検査結果(1枚目)
※
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【20】
検査結果(2枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【21】
検査結果(3枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
検査結果(4枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】
検査結果(5枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】
検査結果(6枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【25】
検査結果(7枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
検査結果(8枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】
検査結果(9枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
検査結果(10枚目)
検査結果の写真を撮影し、添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
北見市保健福祉部 国保医療課 特定健診係
電話番号
0157-25-1130
メールアドレス
kokuho@city.kitami.lg.jp
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