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おくやみ窓口予約フォーム
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日(本日)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
予約日時
【2】
おくやみ窓口をご利用する日
※
3開庁日以降の日付を入力してください。(平日のみ)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
予約時間
※
予約時間
午前10時00分~
午後1時15分~
午後3時15分~
亡くなられた方の情報
【4】
亡くなられた方の氏名
※
氏と名の間に全角スペースを入れてください。
(全角60文字まで)
【5】
亡くなられた方の氏名(フリガナ)
※
氏と名の間に全角スペースを入れてください。
(全角カナ60文字まで)
【6】
亡くなられた方の住所
※
方書(建物名など)を含めて入力してください。
(100文字まで)
【7】
亡くなられた方の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
亡くなられた方の死亡日
※
死亡診断書・死亡検案書に記載の「死亡したとき」を参照してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
おくやみ窓口にお越しいただく方の情報
【9】
お越しいただく方の氏名
※
氏と名の間に全角スペースを入れてください。
(全角60文字まで)
【10】
お越しいただく方の氏名(フリガナ)
※
氏と名の間に全角スペースを入れてください。
(全角カナ60文字まで)
【11】
お越しいただく方の住所
※
方書(建物名など)を含めて入力してください。
(100文字まで)
【12】
お越しいただく方の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
続柄
※
亡くなられた方から見た、関係性を記入してください。
例:父・母・夫・妻・長男・次女・兄・妹など
(10文字まで)
【14】
日中連絡可能な電話番号
※
ハイフンを使用してください。
例:090-0000-0000、0164-00-0000
(100文字まで)
【15】
メールアドレス
入力されたメールアドレス宛てに予約受付完了メールを送信いたします。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【16】
喪主
※
おくやみ窓口にお越しいただく方は喪主に当たりますか。
喪主
喪主
喪主ではない
相続人のうち代表者の情報
【17】
代表者確認
※
相続人のうち代表者は、おくやみ窓口にお越しいただく方と同じでしょうか。
代表者確認
同じ
別人
【18】
相続人代表者の氏名
※
氏と名の間に全角スペースを入れてください。
(全角60文字まで)
【19】
相続人代表者方の氏名(フリガナ)
※
氏と名の間に全角スペースを入れてください。
(全角カナ60文字まで)
【20】
相続人代表者の住所
※
方書(建物名など)を含めて入力してください。
(100文字まで)
【21】
相続人代表者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
続柄
※
亡くなられた方から見た、関係性を記入してください。
例:父・母・夫・妻・長男・次女・兄・妹など
(10文字まで)
同意欄
【23】
同意のチェック
※
上記の内容について関係各課へ提供することに同意します。
(1個まで選択可能)
同意のチェック
同意します。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
深川市市民福祉部市民生活課
電話番号
0164-26-2133
メールアドレス
shimin@city.fukagawa.lg.jp
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