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羅臼町ちょっと暮らし住宅利用申込みフォーム
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※
(200文字まで)
【2】
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【3】
代表者を含む利用者全員の人数を選択してください。
※
代表者を含む利用者全員の人数を選択してください。
１名
２名
３名
４名
５名以上
【4】
利用者（２人目）の氏名を入力してください。
※
(200文字まで)
【5】
利用者（２人目）の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【6】
利用者（３人目）の氏名を入力してください。
※
(200文字まで)
【7】
利用者（３人目）の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【8】
利用者（４人目）の氏名を入力してください。
※
(200文字まで)
【9】
利用者（４人目）の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【10】
利用者が５人以上となる場合、５人目以降の氏名及び生年月日を入力してください。
※
(9999文字まで)
【11】
代表者の住所を入力してください。
※
(9999文字まで)
〒
【12】
代表者のメールアドレスを入力してください。
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【13】
代表者の電話番号を入力してください。
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【14】
住宅利用初日を入力してください。
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【15】
住宅利用最終日を入力してください。
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
企画振興課
電話番号
0153-87-2114
メールアドレス
shiretoko-kurashi@rausu-town.jp
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