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根室出身学生応援！ねむろの旨いをお届け隊！申込専用入力フォーム

根室出身学生応援！ねむろの旨いをお届け隊！
「根室特産品詰め合わせセット」の申し込みをします。

※本申し込みをもって、根室市が住民基本台帳により住民登録情報を確認することについて同意いただいたものとみなします。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】学生氏名（漢字）※

性と名の間にスペース（空白）を入力してください。

例）根室　太郎

(全角50文字まで)

【2】学生氏名（フリガナ）※

性と名の間にスペース（空白）を入力してください。

例）ネムロ　タロウ

(全角カナ50文字まで)

【3】学生　生年月日※

学生の生年月日を入力してください。

年月日（現在？歳）

【4】学生　現住所（送り先住所）※

学生の住所（詰め合わせセットの送り先住所）を入力してください。

(9999文字まで)

〒

【5】学生　連絡先※

普段、連絡が取れる電話番号を入力してください。

【入力例】
　固定電話：0153-99-9999
　携帯電話：090-9999-9999

(20文字まで)

【6】メールアドレス※

連絡のつくメールアドレスを入力してください。
なお、入力したメールアドレスに到達確認メールが送信されます。

【7】配達希望時間※

配達希望時間を選択してください。

【8】学校名※

学校名を入力してください。
例）根室大学

(100文字まで)

【9】学年※

学年を入力してください

(1個まで選択可能)

【10】保護者氏名（漢字）※

保護者の方のお名前を入力してください
例）根室　花子

(全角100文字まで)

【11】保護者氏名（フリガナ）※

保護者の方のお名前を入力してください
例）ネムロ　ハナコ

(全角カナ100文字まで)

【12】学生との続柄※

【13】保護者住所※

住所を入力してください
(9999文字まで)

〒

【14】保護者連絡先※

普段、連絡が取れる電話番号を入力してください

【入力例】
固定電話:0153-99-9999
携帯電話:090-9999-9999

(20文字まで)

【15】添付書類※

(1個まで選択可能)

学生証（両面）
在学証明書

【16】学生証(表)※

学生証(表)を添付してください。
※アップロードに時間がかかる場合がありますので、アップロードされるまでお待ちください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【17】学生証(裏)※

学生証(裏)を添付してください。
※アップロードに時間がかかる場合がありますので、アップロードされるまでお待ちください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【18】在学証明書※

３か月以内に発行された在学証明書を添付してください。
※アップロードに時間がかかる場合がありますので、アップロードされるまでお待ちください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【19】その他連絡事項

その他連絡事項があれば入力してください。
(1000文字まで)

【20】注意事項※

下記注意事項を確認した場合チェックボックスをクリックしてください。
１．保護者が根室市内に在住し、根室市外（国内に限る）の大学・短大・専門学校・高等学校・中学校等に通う学生が対象です。
２．学生証(両面)の写し、もしくは3か月以内に発行された在学証明書の写しの提出をお願いいたします。
３．商品の発送につきましては、本協議会よりお子様へ直接お送りいたします。(学生が受け取れない場合は別途連絡願います)
４．発送予定日等につきましては、お申込みいただいた保護者様に別途、当協議会よりお知らせいたします。
５．学生１名につき１回までの申し込みとなります。
６．申し込み内容に不明な点がある場合は、ご連絡させていただきます。
７．記載された個人情報は、本事業以外で使用することはありません。

(1個まで選択可能)

上記注意事項について確認しました

部署名	ねむろ水産物普及推進協議会事務局（根室市役所水産経済部水産振興課内）
電話番号	0153-23-6111（内線2231・2232）
メールアドレス	suk_suisan@city.nemuro.hokkaido.jp