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乳児等支援給付(こども誰でも通園制度)認定変更届出(申請)書
千歳市乳児等通園支援事業(こども誰でも通園制度)の利用資格認定事項を変更する際の届出(申請)様式となります。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
届出(申請)年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
届出(申請)者氏名
※
(200文字まで)
【3】
保護者氏名(フリガナ)
※
(200文字まで)
【4】
保護者氏名
※
(200文字まで)
【5】
ログインID(メールアドレス)
※
(200文字まで)
【6】
保護者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
現住所
※
(200文字まで)
【8】
電話番号
※
(200文字まで)
【9】
利用資格の変更を希望するこどもの数
※
(1個まで選択可能)
利用資格の変更を希望するこどもの数
1人
2人
3人
4人
【10】
こども氏名(フリガナ)(1人目)
※
(200文字まで)
【11】
こども氏名(1人目)
※
(200文字まで)
【12】
保護者との続柄(1人目)
※
(200文字まで)
【13】
こどもの生年月日(1人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
こども氏名(フリガナ)(2人目)
※
(200文字まで)
【15】
こども氏名(2人目)
※
(200文字まで)
【16】
保護者との続柄(2人目)
※
(200文字まで)
【17】
こどもの生年月日(2人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
こども氏名(フリガナ)(3人目)
※
(200文字まで)
【19】
こども氏名(3人目)
※
(200文字まで)
【20】
保護者との続柄(3人目)
※
(200文字まで)
【21】
こどもの生年月日(3人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
こども氏名(フリガナ)(4人目)
※
(200文字まで)
【23】
こども氏名(4人目)
※
(200文字まで)
【24】
保護者との続柄(4人目)
※
(200文字まで)
【25】
こどもの生年月日(4人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【26】
変更箇所(届出事項)
(4個まで選択可能)
変更箇所(届出事項)
氏
住所
電話番号
その他
【27】
その他の内容
※
(200文字まで)
"(
)"
【28】
変更前の氏
※
(200文字まで)
【29】
変更前の住所
※
(200文字まで)
【30】
変更前の電話番号
※
(200文字まで)
【31】
その他変更事項
※
(200文字まで)
【32】
届出事項に関する変更理由
※
(3個まで選択可能)
届出事項に関する変更理由
婚姻等
引越し
その他
【33】
その他の内容
※
(200文字まで)
【34】
変更箇所(申請事項)
新たに減免適用を受けたい場合、減免額算定基準を変更する場合に選択
(1個まで選択可能)
変更箇所(申請事項)
利用料減免額算定に係る課税状況
【35】
変更内容(申請事項)
※
(1個まで選択可能)
変更内容(申請事項)
生活保護世帯
市町村民税非課税世帯
市町村民税所得割合算額77,101円未満世帯
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
こども福祉部こども政策課保育係
電話番号
0123-24-0340
メールアドレス
kodomoseisaku@city.chitose.lg.jp
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