環境依存文字について
ご相談フォーム(医師限定)
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
ご所属の医療機関名をご入力ください。
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
ご担当の診療科名をご入力ください。
(200文字まで)
【4】
ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。
(200文字まで)
【5】
直接ご連絡ができる電話番号をご入力ください。
(200文字まで)
【6】
ご相談の詳細をご記載ください。個人情報の記載はお控えいただくようお願いいたします。

(1000文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス