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令和８年度(2026年度)ShiriBeshiグローカルインターンシップ（通称：ShiriBeshi留学）ウィンタープログラム参加者募集

「国際性・多様性豊かなインバウンド先進地」である北海道後志（しりべし）・ニセコエリア等に一定期間滞在し、インターンシップや研修、多文化共生の場で地域の人達とも交流し、多文化共生を学ぶプログラムの参加者を募集します。

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【1】名前（Name)※

姓と名の間を１字あけてください。
(100文字まで)

【2】ふりがな（Name）※

姓と名の間を１字あけてください。
(100文字まで)

【3】生年月日（Date of birth）※

入力例:2026/01/01、2026/1/1

【4】年齢（Age）※

【5】性別（Gender）※

男（Male）
女（Female）
その他（Other)
回答しない（Prefer not to say)

【6】職業（Occupation）※

その他を選択した場合は現在の職業等をご記入ください。
例：現在○○に勤務中だが、退職し、留学準備に入る

学生（Student）
その他（Other）

【7】学校名（School Name）※

(50文字まで)

【8】学部（Department）※

(50文字まで)

【9】学年（Year of Study）※

【10】住所（Address）※

(200文字まで)

〒

【11】携帯電話（Mobile Phone Number）※

プログラム参加中も連絡可能なもの
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【12】メールアドレス（Email Address）※

プログラム参加中も連絡可能で、PDFやwordファイルの授受が可能なもの

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【13】緊急連絡先【名前】（Emergency Contact Name)※

姓と名の間を１字あけてください。
(100文字まで)

【14】緊急連絡先【続柄】（Emergency Contact Relationship)※

(50文字まで)

【15】緊急連絡先【電話番号】（Emergency Contact Phone Number）※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【16】インターンシップ先第１希望（Company you wish to intern with（1st choice））※

参加申込書の希望と一致するように入力してください。

【17】インターンシップ先第２希望（Company you wish to intern with（2nd choice））※

参加申込書の希望と一致するように入力してください。

【18】参加可能期間（Period of Participation）※

記入例Ex:2026/12/10～2027/3/10　　※2027/2/1～3/5は、「公式プログラム期間」ですので、必ずこの期間を含むように入力してください。

(100文字まで)

【19】ShiriBeshiグローカルインターンシップを知ったきっかけ（How did you hear about ShiriBeshi Glocal Internship?）※

例：大学の説明会、過去のShiriBeshi留学参加者
(100文字まで)

【20】PDFの参加申込書（日本語）(Application Form in Japanese)※

参加申込書はShiriBeshiグローカルインターンシップホームページでダウンロードできます。
ファイルは必ずPDFに変換してください。こちらには、日本語版を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【21】PDFの参加申込書（英語）(Application Form in English)※

参加申込書はShiriBehsiグローカルインターンシップホームページからダウンロードできます。
ファイルは必ずPDFに変換してください。こちらには英語版を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【22】プログラム期間中に知ってみたい後志地域の市町村について【北後志地域】（Municipalities You Would Like to Learn About During the Program [KitaｰShiribeshi Area]）※

後志地域はさらに４つの地域に分けられます。
それぞれの地域のうち、現時点で関心のある市町村を教えてください。
【北後志地域】

【23】【22】で選択した理由を教えてください。【北後志地域】※

(9999文字まで)

【24】プログラム期間中に知ってみたい後志地域の市町村について【南後志地域】（Municipalities You Would Like to Learn About During the Program [MinamiｰShiribeshi Area]）※

後志地域はさらに４つの地域に分けられます。
それぞれの地域のうち、現時点で関心のある市町村を教えてください。
【南後志地域】

島牧村
寿都町
黒松内町

【25】【24】で選択した理由を教えてください。【南後志地域】※

(9999文字まで)

【26】プログラム期間中に知ってみたい後志地域の市町村について【羊蹄山麓地域】（Municipalities You Would Like to Learn About During the Program [Mt. Yotei Area]）※

後志地域はさらに４つの地域に分けられます。
それぞれの地域のうち、現時点で関心のある市町村を教えてください。
【羊蹄山麓地域】

【27】【26】で選択した理由を教えてください。【羊蹄山麓地域】※

(9999文字まで)

【28】プログラム期間中に知ってみたい後志地域の市町村について【岩宇（がんう）地域】（Municipalities You Would Like to Learn About During the Program [Gan-wu Area]）※

後志地域はさらに４つの地域に分けられます。
それぞれの地域のうち、現時点で関心のある市町村を教えてください。
【岩宇（がんう）地域】

共和町
岩内町
泊村
神恵内村

【29】【28】で選択した理由を教えてください。【岩宇（がんう）地域】※

(9999文字まで)

【30】確認事項１（Confirmation and Agreement 1）※

参加者募集要項に定める本プログラムの趣旨を理解し、多文化共生と後志地域について主体的に学び、理解を深めることに同意します。

【31】確認事項２（Confirmation and Agreement 2）※

参加者募集要項のその他各項目について同意します。

お問い合わせ先
部署名	北海道後志総合振興局地域創生部地域政策課
電話番号	0136-23-1341
メールアドレス	shiribeshi.shiribeshi1@pref.hokkaido.lg.jp

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