HARPフォーム受付

この申し込みフォームでは、2人まで申し込みが可能です。
必要事項を入力後、画面下の『確認』ボタンをクリックします。確認画面で内容確認後、画面下の『送信』ボタンをクリックしてください。受付後、北見市国保医療課より受付完了のメールをお送りします。
申し込み内容によりご希望に添えない場合や確認が必要な場合は、ご連絡させていただきますので予めご了承願います。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】国保加入確認※

北見市国民健康保険加入者のみが対象です。
現在加入されていますか？（健診当日も加入が条件です）

はい
いいえ

【2】セット健診内容〔特定健康診査とセットで受けるがん検診〕※

このセット健診は、特定健康診査とがん検診をセットで受診していただくことが必要です。
すべてのがん検診を希望する方は〈１〉を、特定のがん検診を希望する方は〈２〉～〈４〉の中から２つまでお選びください。

※特定健康診査負担金500円のほかに、がん検診負担金が700円～3,500円かかります。
※年度内40歳（昭和60年4月2日～昭和61年4月1日生まれ）の方は、がん検診負担金が免除となります。

(2個まで選択可能)

〈１〉胃がん・肺がん・大腸がん　＋3,500円
〈２〉胃がん　＋2,000円
〈３〉肺がん　＋700円
〈４〉大腸がん　＋800円

【3】エキノコックス症検診（無料）※

オプションとして、エキノコックス症検診を無料で追加することができます。

希望する（５年に一度の受診が目安です。）
希望しない

【4】希望日程　※

希望する日程をお選びください。
※受付時間はこちらで指定させていただきます

〈１〉令和7年10月5日（日）7時00分～10時20分
〈２〉令和7年11月15日（土）7時00分～10時20分
〈３〉令和7年12月7日（日）7時00分～10時20分

【5】特定健診の受診券の有無　※

北見市国保医療課から送付されている受診券（ピンク色）をお持ちですか？
※今年度、北見市の受診券を利用して特定健診を受けられた方は対象外になります。

はい（当日お持ちください。）
いいえ（再発行した受診券を自宅に郵送します。）

【6】氏名　※

入力例：国保　太郎
(20文字まで)

【7】ふりがな※

入力例：こくほ　たろう

(20文字まで)

【8】生年月日　※対象の生年月日：昭和25年10月6日～昭和61年3月31日生まれの方※

年月日（現在？歳）

【9】生年月日　※対象の生年月日：昭和25年11月16日～昭和61年3月31日生まれの方※

年月日（現在？歳）

【10】生年月日　※対象の生年月日：昭和25年12月8日～昭和61年3月31日生まれの方※

年月日（現在？歳）

【11】住所※

入力例：北見市大通西３丁目１－１

(50文字まで)

【12】電話番号※

日中、連絡可能な電話番号を入力してください。(半角）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【13】メールアドレス〔半角入力〕※

受付完了メールが送信されます。　
入力例：kitami@××××.ne.jp

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【14】ご質問・ご意見等〔任意〕

ご質問やご意見等がございましたら、ご記入ください。
(200文字まで)

【15】入力完了※

お申し込み、ありがとうございました。※受付時間など当日のご案内については、健診日の１週間程前に発送いたします。
入力が完了した方は〈１〉に、２人目のお申し込みをされる方は〈２〉にチェックをつけてください。

〈１〉完了する　（確認ボタンを押してください）
〈２〉２人目の申し込みに進む

【16】国保加入確認（2人目）※

北見市国民健康保険加入者のみが対象です。
現在加入されていますか？（健診当日も加入が条件です）

はい
いいえ

【17】セット健診内容（２人目）〔特定健康診査とセットで受けるがん検診〕※

このセット健診は、特定健康診査とがん検診をセットで受診していただくことが必要です。
すべてのがん検診を希望する方は〈１〉を、特定のがん検診を希望する方は〈２〉～〈４〉の中から２つまでお選びください。

※特定健康診査負担金500円のほかに、がん検診負担金が700円～3,500円かかります。
※年度内40歳（昭和60年4月2日～昭和61年4月1日生まれ）の方はがん検診個人負担金が免除となります。

(2個まで選択可能)

〈１〉胃がん・肺がん・大腸がん　＋3,500円
〈２〉胃がん　＋2,000円
〈３〉肺がん　＋700円
〈４〉大腸がん　＋800円

【18】エキノコックス症検診（無料）（２人目）※

オプションとして、エキノコックス症検診を無料で追加することができます。

希望する（５年に一度の受診が目安です。）　
希望しない

【19】希望日程（２人目）※

希望する日程をお選びください。
※受付時間はこちらで指定させていただきます。

希望日程（２人目）

〈１〉令和7年10月5日（日）7時00分～10時20分

〈２〉令和7年11月15日（土）7時00分～10時20分

〈３〉令和7年12月7日（日）7時00分～10時20分

【20】受診券の有無（２人目）　※

北見市国保医療課から送付されている受診券をお持ちですか？
※今年度、北見市の受診券を利用して健診を受けられた方は対象外になります。

受診券の有無（２人目）　

はい（当日お持ちください。）

いいえ（再発行した受診券を自宅に郵送します。）

【21】氏名（２人目）※

入力例：国保　花子

(20文字まで)

【22】ふりがな（２人目）※

入力例：こくほ　はなこ

(20文字まで)

【23】生年月日（２人目）※対象の生年月日：昭和25年10月6日～昭和61年3月31日生まれの方※

年月日（現在？歳）

【24】生年月日（２人目）※対象の生年月日：昭和25年11月16日～昭和61年3月31日生まれの方※

年月日（現在？歳）

【25】生年月日（２人目）※対象の生年月日：昭和25年12月8日～昭和61年3月31日生まれの方※

年月日（現在？歳）

【26】住所（２人目）　※１人目と同じ住所の場合は入力不要です。

入力例：北見市大通西３丁目１-１

(50文字まで)

【27】電話番号（２人目）　※１人目と同じ電話番号の場合は入力不要です。

電話番号を入力してください。（半角）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【28】メールアドレス（２人目）〔半角入力〕※１人目と同じメールアドレスの場合は、入力不要です。

受付完了メールが送信されます。
入力例：kitami@××××.ne.jp

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【29】ご質問・ご意見等（２人目）〔任意〕

ご質問やご意見等がございましたら、ご記入ください。
(200文字まで)

【30】入力完了（２人目）

お申し込み、ありがとうございます。以上で入力が完了しました。
受付時間など当日のご案内については、健診日の１週間程前に発送いたします。

【31】【１】が　いいえ　の方

大変申し訳ございません。北見市国民健康保険に加入されていない方は、集団セット健診を受けることができませんので、画面をお閉じください。

【32】【16】が　いいえ　の方

大変申し訳ございません。北見市国民健康保険に加入されていない方は、集団セット健診を受けることができませんので、【15】で完了し、送信してください。

部署名	北見市保健福祉部　国保医療課　特定健診係
電話番号	0157-25-1130
メールアドレス	kokuho@city.kitami.lg.jp