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住民健診(7月)Web予約フォーム
こちらは令和6年7月4日～8日に実施する住民健診のWeb予約フォームです。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
Web予約フォームの受付は令和6年6月7日までです。
お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
住民健診(7月)以外の健診をご予約する場合は
こちら
からご予約ください。
※Web予約と電話予約は時間帯を分けて受付をしております。
Web予約に空きがない場合であってもお電話（0137-64-2111）で予約を受け付けられる場合があります。
ご希望の時間帯に空きがない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせください。
【1】
姓
※
(全角50文字まで)
【2】
名
※
(全角50文字まで)
【3】
セイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【4】
メイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【5】
宛名番号
※
(数字10文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【7】
性別
※
性別
男
女
【8】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
健康保険・保険者番号
※
生活保護
を受給している方は
「00000000」
と入力してください。
(整数8桁まで)
【11】
健康保険・記号
※
(200文字まで)
【12】
健康保険・番号
※
(200文字まで)
【13】
健康保険・本人/家族(被扶養者)
※
被用者保険の「本人」の方は基本健診を受診することが出来ません。
健康保険・本人/家族(被扶養者)
本人
家族(被扶養者)
【14】
検診項目
※
(8個まで選択可能)
検診項目
基本健診(￥0)【15歳以上の方に限る】
肺がん検診(￥500)【40歳以上の方に限る】
胃がん検診(￥1,500)【35歳以上の方に限る】
大腸がん検診(￥700)【35歳以上の方に限る】
肝炎ウイルス検査(￥1,000)【40歳以上の方に限る】
ピロリ菌抗体検査(￥1,000)【40歳以上の方に限る】
エキノコックス検査(￥0)【15歳以上の方に限る】
風しん抗体検査(￥0)【昭和37年4月2日～昭和54年4月1日生まれの男性に限る】
【15】
検診項目
喀痰検査は原則、喫煙指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）が600以上の方が対象となります。
(1個まで選択可能)
検診項目
喀痰検査(￥700)【40歳以上の方に限る】
【16】
日程/会場(胃がん検診を含まない)
※
7月4日(木)/公民館 （残り6）
7月5日(金)/東部生活館 （残り7）
7月6日(土)/八雲町民センター （残り6）
7月7日(日)/シルバープラザ （残り6）
7月8日(月)/落部レクリエーションセンター （残り5）
【17】
時間【7月4日(木)/公民館】(胃がん検診を含まない)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り1）
午前8:15～午前8:25 （残り1）
午前8:45～午前8:55 （残り1）
午前9:15～午前9:25 （残り2）
午前9:45～午前9:55 （残り0）
午前10:15～午前10:25 （残り0）
【18】
時間【7月5日(金)/東部生活館】(胃がん検診を含まない)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り1）
午前8:15～午前8:25 （残り1）
午前8:45～午前8:55 （残り0）
午前9:15～午前9:25 （残り0）
午前9:45～午前9:55 （残り2）
午前10:15～午前10:25 （残り2）
【19】
時間【7月6日(土)/八雲町民センター】(胃がん検診を含まない)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り1）
午前8:15～午前8:25 （残り0）
午前8:45～午前8:55 （残り1）
午前9:15～午前9:25 （残り2）
午前9:45～午前9:55 （残り1）
午前10:15～午前10:25 （残り1）
【20】
時間【7月7日(日)/シルバープラザ】(胃がん検診を含まない)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り0）
午前8:15～午前8:25 （残り0）
午前8:45～午前8:55 （残り1）
午前9:15～午前9:25 （残り2）
午前9:45～午前9:55 （残り2）
午前10:15～午前10:25 （残り1）
【21】
時間【7月8日(月)/落部レクリエーションセンター】(胃がん検診を含まない)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り1）
午前8:15～午前8:25 （残り0）
午前8:45～午前8:55 （残り0）
午前9:15～午前9:25 （残り1）
午前9:45～午前9:55 （残り2）
午前10:15～午前10:25 （残り1）
【22】
日程/会場(胃がん検診を含む)
※
7月4日(木)/公民館 （残り8）
7月5日(金)/東部生活館 （残り8）
7月6日(土)/八雲町民センター （残り8）
7月7日(日)/シルバープラザ （残り6）
7月8日(月)/落部レクリエーションセンター （残り9）
【23】
時間【7月4日(木)/公民館】(胃がん検診を含む)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り1）
午前8:15～午前8:25 （残り1）
午前8:45～午前8:55 （残り2）
午前9:15～午前9:25 （残り2）
午前9:45～午前9:55 （残り0）
午前10:15～午前10:25 （残り1）
【24】
時間【7月5日(金)/東部生活館】(胃がん検診を含む)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り1）
午前8:15～午前8:25 （残り1）
午前8:45～午前8:55 （残り2）
午前9:15～午前9:25 （残り0）
午前9:45～午前9:55 （残り1）
午前10:15～午前10:25 （残り2）
【25】
時間【7月6日(土)/八雲町民センター】(胃がん検診を含む)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り0）
午前8:15～午前8:25 （残り1）
午前8:45～午前8:55 （残り1）
午前9:15～午前9:25 （残り2）
午前9:45～午前9:55 （残り2）
午前10:15～午前10:25 （残り2）
【26】
時間【7月7日(日)/シルバープラザ】(胃がん検診を含む)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り0）
午前8:15～午前8:25 （残り1）
午前8:45～午前8:55 （残り1）
午前9:15～午前9:25 （残り0）
午前9:45～午前9:55 （残り2）
午前10:15～午前10:25 （残り2）
【27】
時間【7月8日(月)/落部レクリエーションセンター】(胃がん検診を含む)
※
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り1）
午前8:15～午前8:25 （残り1）
午前8:45～午前8:55 （残り1）
午前9:15～午前9:25 （残り2）
午前9:45～午前9:55 （残り2）
午前10:15～午前10:25 （残り2）
【28】
日程/会場(大腸がん検診単独)
※
7月4日(木)/公民館
7月5日(金)/東部生活館
7月6日(土)/八雲町民センター
7月7日(日)/シルバープラザ
7月8日(月)/落部レクリエーションセンター
【29】
時間(大腸がん検診単独)
※
午前7:00～午前7:10
午前7:15～午前7:25
午前7:30～午前7:40
午前7:45～午前7:55
午前8:00～午前8:10
午前8:15～午前8:25
午前8:30～午前8:40
午前8:45～午前8:55
午前9:00～午前9:10
午前9:15～午前9:25
午前9:30～午前9:40
午前9:45～午前9:55
午前10:00～午前10:10
午前10:15～午前10:25
午前10:30～午前10:40
【30】
基本健診に関する確認
※
(1個まで選択可能)
基本健診に関する確認
学生・社会保険被保険者ではありません
【31】
肝炎ウイルス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
肝炎ウイルス検査に関する確認
過去に検査を受けたことはありません
【32】
肝炎ウイルス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
肝炎ウイルス検査に関する確認
過去に治療歴はありません
【33】
ピロリ菌抗体検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
ピロリ菌抗体検査に関する確認
過去に検査を受けたことはありません
【34】
エキノコックス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
エキノコックス検査に関する確認
学生ではありません
【35】
エキノコックス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
エキノコックス検査に関する確認
5年以内に検査を受けたことはありません
【36】
風しん抗体検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
風しん抗体検査に関する確認
過去に検査を受けたことはありません
料金と対象者
「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間、検診項目等)を記載することが出来ます。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
八雲町保健福祉課健康推進係
電話番号
0137-64-2111
メールアドレス
hoken-kenko@town.yakumo.lg.jp
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