千歳市産後ケア事業利用申請
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
※申請者は利用者本人となります。
漢字(例:千歳 美咲)


(100文字まで)
【2】※
カタカナ(例:チトセ ミサキ)
(100文字まで)
【3】※
【4】※
(200文字まで)
〒
【5】※
※千歳市に住民票がある方のみ

(200文字まで)
千歳市
【6】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【7】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【8】※
(200文字まで)
【9】
【10】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【11】※
今回の妊娠について
【12】※
漢字(例:千歳 空)
(200文字まで)
【13】※
カタカナ(例:チトセ ソラ)

(200文字まで)
【14】※
【15】
(200文字まで)
【16】
数字を入力してください

(50文字まで)
週
【17】※
性別
【18】※
出生順位
【19】※
双子のうちひとりを入力してください
漢字(例:千歳 舞)

(200文字まで)
【20】※
双子のうち、ひとりを入力してください
カタカナ(例:チトセ マイ)

(200文字まで)
【21】※
性別
【22】※
出生順位
【23】※
双子のうちひとりを入力してください
漢字(例:千歳 翼)

(200文字まで)
【24】※
例:チトセ ツバサ

(200文字まで)
【25】※
性別
【26】※
出生順位
【27】※
市民税非課税世帯及び生活保護世帯をチェックされた方は、世帯員の課税状況、生活保護受給状況について確認します
世帯区分(課税状況)について
【28】※
(7個まで選択可能)
利用の理由や目的について
【29】※
同意いただける方はチェックしてください
(8個まで選択可能)
利用にあたっての同意事項
【30】※
上記(1)~(9)に同意しますか
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部 母子保健課
電話番号 0123-24-0133
メールアドレス boshihoken@city.chitose.lg.jp
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