予防接種実施依頼書発行申請
里帰り出産などのため、室蘭市が指定する医療機関以外で予防接種を受ける場合、事前に申請が必要です。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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被接種者の情報について
【1】※
予防接種を受ける人
(200文字まで)
【2】※
(全角カナ200文字まで)
【3】※
【4】※
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。
(9999文字まで)
〒
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】※
(200文字まで)
【7】※
被接種者との関係
【8】※
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。

(9999文字まで)
〒
【9】※
(200文字まで)
【10】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】※
発行の理由
【12】
(200文字まで)
予防接種の種類
申請日より、おおむね6か月以内に接種予定のものについてチェックしてください
【13】
(3個まで選択可能)
Ｂ型肝炎
【14】
(4個まで選択可能)
Hｉｂ
【15】
(4個まで選択可能)
小児用肺炎球菌
【16】
*ロタリックス（１価）とロタテック（５価）はどちらかを選択してください
(2個まで選択可能)
ロタリックス（１価）
【17】
*ロタリックス（１価）とロタテック（５価）はどちらかを選択してください
(3個まで選択可能)
ロタテック（５価）
【18】
(4個まで選択可能)
４種混合
【19】
(4個まで選択可能)
５種混合
【20】
(1個まで選択可能)
BCG
【21】
(1個まで選択可能)
麻しん風しん混合
【22】
(2個まで選択可能)
水痘
【23】
(1個まで選択可能)
２種混合
【24】
(3個まで選択可能)
ヒトパピローマウイルス感染症
【25】
(4個まで選択可能)
日本脳炎
【26】
(200文字まで)
【27】
(9999文字まで)
〒
【28】※
*滞在先の市区町村にご確認ください。
依頼書の宛名
【29】
*決まっている場合
【30】
滞在先以外に依頼書の送付を希望する場合や、室蘭市の予防接種予診票が必要な方は入力してください
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 保健福祉部健康推進課健康推進係
電話番号 0143-45-6610
メールアドレス kenkou@city.muroran.lg.jp
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