令和7年度 特定健診に係るアンケート
特定健診を受診された皆様に、今後のサービス向上のためアンケートを実施しております。是非ご協力をお願いします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
特定健診に係るアンケート
【1】※
回答者様の氏名を入力してください。
(1文字以上10文字まで)
【2】※
回答者様の生年月日を入力してください。
(昭和25年4月1日～昭和60年4月1日の期間内)
【3】※
特定健診のことを何で知りましたか？
【4】※
特定健診を受診した理由は何ですか？
【5】※
来年度は受診する予定ですか？
【6】※
（【5】で"いいえ"、"分からない"を選んだ方）その理由は何ですか？
【7】※
※令和7年度特定健診受診者全員がポイントを獲得しています
るもい健康ポイントを活用する予定はありますか？
【8】
(500文字まで)
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号 （0164）42-1805
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス